diumenge, 15 de març de 2020

COVID-19: ¿Hay que modificar o suspender tratamientos con IECAs o ARA-II? Por el momento, no


Con la evidencia científica disponible actualmente, no existe justificación para la suspensión de tratamientos con IECA o ARA-II debido a la infección por el virus SARS-CoV-2.

Recientemente han sido publicados artículos, comentarios y correspondencias (The BMJ, The Lancet) que han sugerido que el hecho de que pacientes con patología cardiovascular subyacente presenten mayor mortalidad en caso de infección por SARS-CoV-2 podría estar en relación al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II). La hipótesis fisiopatológica que da lugar a esta aseveración de peor pronóstico, es la afinidad que este nuevo coronavirus presenta el receptor de la enzima convertidora de angiotensina II humana (ECA) y que se cree que el virus utiliza para infectar a las células huésped (Nature). Como sabemos, esta enzima está presente muy mayoritariamente en el pulmón, pero también a nivel renal y de vasos sanguíneos, así como en intestino y sistema nervioso en menor medida.



    El eje renina-angiotensina-aldosterona, además de sobre el metabolismo hidrosódico, también tiene descritos roles inmunitarios. Al unirse con afinidad al receptor de la ECA, el SARS-CoV-2 desregularía mecanismos de defensa de la membrana alveolocapilar, y se sugiere que este podría ser este uno de los motivos de mayor letalidad del mismo. Ello también explicaría, en parte, el daño cardiovascular que asocia COVID-19. Se conocen diferencias genéticas y de género en cuanto a la expresión del receptor de la ECA: los hombres la expresan más que las mujeres, los individuos de poblaciones asiáticas más que los caucásicos, y los pacientes en tratamiento con IECAs y ARA-II tienen una sobreexpresión de la misma. No obstante, este potencial efecto adverso farmacológico se basa en teorías y observaciones, por lo que hay que remarcar que en este momento es una mera hipótesis fisiopatológica.

A pesar de ello, ya circulan entre la población general, a través de correos, redes sociales y mensajería instantánea, textos que han generado preocupación entre pacientes en tratamiento con estos medicamentos, que alarman sugiriendo mayor susceptibilidad a la infección y severidad, y que urgen a acudir a sus médicos para realizar cambios en las recetas. Esta actuación, en este momento, carece de evidencia científica.

De hecho, por otra parte, también existe evidencia en el sentido contrario, ya que hay pruebas de que los IECAs y ARA-II podrían proteger frente a las complicaciones pulmonares graves en infecciones por el nuevo coronavirus, si bien estas evidencias proceden de estudios con animales, no disponiéndose de datos en humanos (Intensive Care Med). 

Todas estas especulaciones han motivado que la Sociedad Europea de Hipertensión haya emitido un posicionamiento, que a fecha 12 de marzo de 2020 indica que:
“- Actualmente no existe evidencia clara de que la hipertensión, per se, esté asociada con un mayor riesgo de infección por COVID-19. Por lo tanto, los pacientes con hipertensión deben aplicar las mismas precauciones que los sujetos de la misma categoría de edad y con el mismo perfil de comorbilidades (https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china).
- En pacientes estables con infecciones por COVID-19 o en riesgo de infecciones por COVID-19, el tratamiento con IECA y ARA-II debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones de las guías ESC/ESH 2018.
- Los datos disponibles actualmente sobre las infecciones por COVID-19 no respaldan el uso diferencial de bloqueadores del eje renina-angiotensina (IECAs o ARA-II) en pacientes con COVID-19.
- En pacientes con COVID-19 con síntomas graves o sepsis, los bloqueadores del eje renina-angiotensina y otros medicamentos para bajar la presión arterial deben usarse o descontinuarse caso por caso, teniendo en cuenta las pautas actuales.
- Se justifica una investigación adicional que analice los datos continuamente crecientes sobre el impacto de los medicamentos para la hipertensión y la disminución de la presión arterial, particularmente los bloqueadores del eje renina-angiotensina, en el curso clínico de las infecciones por COVID-19.”

En el mismo sentido se ha pronunciado la Sociedad Española de Cardiología, que publicó anteayer, 13 de marzo de 2020, con un comunicado suscribiendo a su vez el del Council of Hypertension, de la Sociedad Europea de Cardiología. A nivel de administración sanitaria, tenemos constancia de que algunos servicios de salud y áreas de salud han emitido notas informativas al respecto, dirigidas a sus profesionales sanitarios.

Estructura molecular de Ramipril

En este sentido, nos gustaría sumarnos a hacer un llamamiento a la prudencia. Actualmente no hay evidencia que sugiera que los IECA y ARA-II deban ser interrumpidos debido a la infección por COVID-19; y en cambio, sí tenemos evidencia de su beneficio, fuerte a favor en el aumento de supervivencia que supone el tratamiento con estos principios activos en las patologías para las que se prescriben: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, nefropatía diabética, etcétera.

El ritmo de los acontecimientos, el avance de la ciencia y los protocolos en la lucha contra el SARS-CoV-2 es vertiginoso. En las próximas semanas probablemente dispondremos de estudios epidemiológicos y preclínicos rápidos, que arrojen más luz sobre sobre estas asociaciones, nos ayuden a establecer o no causalidad y permitan realizar nuevas recomendaciones al respecto. Los escenarios futuros pueden ser muy diversos: desde que finalmente esta cuestión carezca de relevancia; a quizá poder reducir el riesgo de cursos tórpidos de infecciones por COVID-19 al reemplazar estos fármacos en ciertos pacientes; o bien, incluso que los IECA y ARA-II pasen a formar parte del arsenal terapéutico frente al nuevo coronavirus.

No obstante, y nuevamente haciendo énfasis en el Primum non nocere, en el momento epidemiológico actual, y habida cuenta del volumen de prescripción de estos fármacos, en el supuesto caso de que estuviera indicada una sustitución masiva, esta contingencia generaría miles de consultas, suponiendo mayor colapso, con la posibilidad de daños colaterales asociados, por el mero hecho de la exposición física de los pacientes en los centros sanitarios, entre otras muchas cuestiones. En el supuesto caso de tener que realizar modificaciones farmacoterapéuticas, el citado texto de The Lancet señala que la asociación descrita no ha sido observada con el empleo de calcioantagonistas, dado su diferente mecanismo de acción.

Nos comprometemos a actualizar la información disponible sobre esta cuestión en entradas sucesivas, cuando se disponga de nuevos datos concluyentes. Apelamos a la responsabilidad colectiva, extremando de forma genérica las medidas preventivas con efectividad probada: extremar medidas de higiene de contacto y aislamiento para tratar de contener esta epidemia.

Consejos preventivos básicos. Conselleria de Sanitat, GVA
  
JRG
Grup del Medicament

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