dimecres, 3 d’abril de 2019

Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la faringitis aguda por estreptococo β-hemolítico del grupo A


Faringoamigalitis por estreptococo-Beta-hemolitico
Puntos clave:
1.     El diagnóstico de sospecha de la faringo-amigdilitis por estreptococo-Beta-hemolítico (EBH) debe basarse en los criterios de Centor.
2.     En los casos dudosos, el test de detección rápida del EBH puede ser útil, aunque no existe consenso total sobre su utilización rutinaria en APS.
3.     El tratamiento antibiótico mejora la evolución y las complicaciones del proceso, pero menos de los que se cree.
4.    El tratamiento antibiótico de primera elección sigue siendo la penicilina V (fenoximetilpeniclina). No lo es la amoxicilina, ni el amoxi-clavulánico, ni las cefalosporinas, ni los macrólidos, ni las quinolonas. Pese a ello, la penicilina V es, sorprendentemente, muy poco prescrita.
4.1.   El estreptococo es 100% sensible a la penicilina V, siendo el  tratamiento que ocasiona menos efectos secundarios, comparado con que el resto de antibióticos (mal) utilizados en la práctica diaria.
4.2.   Actualmente se recomienda su dosificación cada 12 horas, lo cual favorece el cumplimento terapéutico.
5.     El uso de corticoides orales, y/o AINE de forma coadyuvante puede acelerar la mejoría inicial, pero deben reservarse para los casos más graves, ya que pueden aumentar las complicaciones.



https://enfermeriacreativa.com/2019/01/23/faringoamigdalitis/
El dolor de garganta agudo (“Sore throat”) incluye la faringitis y la amigdalitis. La faringitis en el adulto es la enfermedad infecciosa respiratoria más común en la consulta del médico de familia. Supone aproximadamente el 15% de todos los casos de procesos infecciosos de Atención Primaria, y su incidencia aumenta en invierno e inicio de la primavera1. La vírica es la principal etiología de las faringoamigdalitis agudas, entre el 40-80% de los casos, sobre todo producidos por adenovirus, rinovirus y coronavirus. Otros virus respiratorios son enterovirus, influenza A y B, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, virus Epstein-Barr y citomegalovirus. Estas faringitis víricas remiten espontáneamente en 7 días, en el 90% de las ocasiones.

Cuando la etiología es bacteriana, suele deberse a Streptococcus ß-hemolítico grupo A (EBHGA), también llamado Streptococcus pyogenes, responsable del 5-15% del total de los casos en adultos. En niños el EBHGA representa entre el 15-30% de todas las faringitis en menores de entre 5 y 15 años, siendo esta etiología mucho menos frecuente en menores de 3 años,  aunque es habitual la existencia de portadores asintomáticos. La prevalencia de portadores de EBHGA en niños sanos sin síntomas ni signos físicos de faringitis, oscila entre el 12% y el 25% según estudios, 2 3. La prevalencia de portadores sanos del EBHGA en la población general se estima entre un 6% y un 40% de EBHGA. 4

Otras posibles bacterias implicadas en la faringoamigdalitis aguda en nuestro medio son Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis (Streptococcus ß-hemolíticos de los grupos C y G), o más raramente, Fusobacterium necrophorum, Borrelia vincentii, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae (asociado a sexo oral-genital), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphteriae.


1) LA CLÍNICA VÍRICA Y LA ESTREPTOCÓCICA (5, 6, 7)


Síntomas de etiología probablemente vírica
Síntomas de etiología probablemente bacteriana

·Tos.

·Coriza: sensación de congestión y taponamiento nasal, estornudos, rinorrea primero de moco claro y acuoso, y luego espeso y ¡verde!, y goteo postnasal.

·Conjuntivitis: sensación de congestión, hiperemia, prurito y secreción acuosa conjuntival. Hinchazón parpebral.

·Laringitis: disfonía o afonía.

·Febrícula: temperatura menor de 38º, excepto en pacientes con influenza.

·Puede haber linfadenopatía cervical anterior pero en general no es muy llamativa. Los ganglios linfáticos son poco o no dolorosos a la palpación.

·Diarrea.

·Enantema de lesiones vesiculares o ulcerosas orales (mano pie boca), o en parte posterior de orofaringe (herpangina).

·Exantema vírico inespecífico, de pequeñas máculas eritematosas que desaparecen con la presión, sobre todo en niños.

·Comienzo agudo. El paciente acude a consulta antes del tercer día de evolución de la enfermedad.

·Fiebre, temperatura de más de 38ºC.

·Ausencia de tos y coriza.

·Faringodinia, dolor de garganta espontáneo. Odinofagia, dolor con la deglución.

·Hiperemia, eritema o edema faríngeo. Tumefacción/edema, eritema y/o exudados amigdalares en parches o placas: amígdalas eritemato pultáceas.

·Linfadenitis, esto es, linfadenopatía cervical anterior prominente y dolorosa a la palpación.

·Si hubiese exantema, la escarlatina, éste se suele dar en niños entre cinco y quince años de edad. La erupción consiste en pápulas o muy pequeños nódulos rojos que desaparecen con la presión y recuerdan a la piel de gallina. Aparece primero en el pecho y el abdomen, y luego puede extenderse por todo el cuerpo. Suele respetar palmas y plantas. Tiene aspecto de eritema solar, se dice que al tacto recuerda al papel de lija, y dura entre dos y cinco días. Las mejillas rojas contrastan con la palidez perioral (signo de Filatov). En los pliegues, sobre todo en axilas y codos, la erupción es de un rojo más intenso (líneas de Pastia). Puede haber petequias palatinas (signo de Forchheimer). La lengua primero se cubre de una capa saburral blanquecina sobe la que destacan las papilas rojas e hinchadas (lengua en fresa blanca) que luego desaparece al quinto día, quedando roja (lengua en fresa roja).

·Historia de exposición al EBHGA. La aparición en niños y adolescentes entre 3 y 14 años, así como la exposición a otras personas con faringitis por el EBHGA, como en domicilio familiar, colegios, guarderías, internados… también hacen que el diagnóstico sea más probable.




2) LA EVOLUCIÓN
La faringo-amigdalitis es un proceso autolimitado en la mayoría de los pacientes. La clínica mejora de forma significativa en 3 días en el 40% de los casos y en una semana en el 85%, independientemente de que se trate o no de una infección estreptocócica4. En las faringoamigdalitis por EBHGA, la utilidad de los antibióticos es limitada, ya que de media acortan los síntomas en aproximadamente 16 horas.
Debemos informar al paciente, o a los padres, que en el curso de una faringoamigdalitis, si los síntomas no mejoran en 48-72 horas, hay que valorar posibles diagnósticos alternativos, como la escarlatina, la mononucleosis infecciosa, faringoamigdalitis producidas por otras bacterias y virus, 6 7 10 o la aparición de complicaciones, que si bien son poco frecuentes, es una posibilidad que hay que considerar.
Las  posibles complicaciones de la faringoamigdalitis por EBHGA, pueden ser supurativas o no supurativas y se resumen en la siguiente tabla.

No supurativas
Supurativas
·   fiebre reumática
·  glomerulonefritis postestreptocócica
·   escarlatina
·   linfadenitis cervical
·   otitis media
·   mastoiditis
·   sinusitis
·   flemón o absceso periamigdalino
· angina de Ludwig o del espacio submandibular y parafaríngeo
·   epiglotitis

Las complicaciones producidas por patología grave y urgente también son muy infrecuentes en nuestro medio, pero hay que considerarlas. Debemos informar al paciente o a los padres que consulten en cualquier momento si los síntomas empeoran de forma rápida o importante, y entonces considerar síntomas o signos físicos que sugieran patología grave y urgente como:
· Epiglotitis o supraglotitis: por celulitis infecciosa secundaria de la epiglotis y tejidos adyacentes con obstrucción de la vía respiratoria. Cursa con voz apagada o en "patata caliente", sialorrea intensa con babeo, estridor, distress o dificultad respiratoria (taquipnea, disnea, y retracciones intercostales). La obstrucción de la vía aérea superior puede deberse a una inflamación faríngea grave de cualquier etiología, pero se asocia más comúnmente con mononucleosis infecciosa e infecciones invasivas que afectan el tejido profundo del cuello.
·Infección del espacio profundo del cuello: faringodinia y odinofagia unilateral severa, abombamiento de la pared faríngea del paladar blando o del suelo de la orofaringe, dolor y/o tumefacción cervical, tortícolis (cuello torcido) debido a un espasmo muscular, crépito, trismus (contracción de los maseteros con dificultad para abrir la boca), rigidez de nuca.
·En estos casos debemos derivar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario para valoración por ORL.

3) EL DIAGNÓSTICO
LAS ESCALAS CLÍNICAS
Hay escalas para evaluar los síntomas y signos físicos e identificar a los pacientes con mayor probabilidad de tener una infección por el Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A (EBHGA), y por tanto de considerar el tratamiento antibiótico. La más usada es la de Centor. La de McIsaac añade un criterio de edad. La FeverPAIN (fiebreDOLOR) usa un criterio de acudir a consulta en los tres primeros días desde el comienzo de los síntomas.
La puntuación de las escalas clínicas se debe utilizar de forma orientativa como ayuda a la decisión de prescribir o no un antibiótico, pero no se puede confiar en ellas para establecer un diagnóstico etiológico preciso, por EBHGA o vírico.


   CRITERIOS CLÍNICOS
CENTOR
McISAAC
FEVERPAIN
   Tª>38,5ºC en últimas 24h
1+


Tª>38ºC en últimas 24h

1+
1+
Exudado amigdalar
1+

1+
Exudado amigdalar o inflamación

1+

Inflamación amigdalar severa


1+
Linfadenopatías cervicales anteriores dolorosas a la palpación
1+
1+

No tos
1+
1+
1+
Edad 3-14 años

1+

Edad >44 años

1-

Visita rápida al médico (≤3 días)


1+

















La guía NICE 8 considera que una puntuación de Centor 0, 1 o 2 está asociada con una probabilidad del 3 al 17% de aislar el EBHGA y  una puntuación de Centor 3 o 4 está asociada con una probabilidad del 32 al 56% de aislar el EBHGA.
La guía SIGN 9 considera que una puntuación de Centor 1 está asociada con una probabilidad del 2 al 23%, y una puntuación de Centor 4, está asociada con una probabilidad entre el 25 y el 86%, dependiendo de la edad, la prevalencia local y la variación estacional. La infección por EBHGA es más probable en el grupo de 5 a 15 años de edad y es progresivamente menos probable en más jóvenes o más mayores. La puntuación no está validada para su uso en niños menores de tres años. 9

La guía Fisterra 4 cita a (Shulman ST, 2012; ESCMID, 2012) 11,  que dice que estos sistemas de puntuación clínica son útiles para identificar a los pacientes que tienen un riesgo bajo de infección por EBHGA (Centor 1-2) y que de los pacientes con Centor 4, sólo un 35 al 50% son confirmados que padezcan una faringitis por EBHGA y éste es particularmente el caso de los niños.
En ausencia de claros síntomas de infección vírica, y con puntuación elevada con este tipo de escalas clínicas, se ha visto que se suele sobreestimar la presencia de EBHGA induciendo a un sobretratamiento en el 50% de los casos, por lo que algunos autores recomiendan estudios complementarios como la prueba rápida de detección del antígeno del estreptococo o el cultivo, y así prescribir el antibiótico sólo en los casos necesarios. 4 8 9 12


LA PRUEBA RÁPIDA DE DETECCIÓN DEL ANTÍGENO ESTREPTOCÓCICO. EL CULTIVO.
El cultivo faríngeo es el método de referencia para el diagnóstico de infección por EBHGA. Cuando se realiza correctamente, la sensibilidad es de 90 a 95% para el EBHGA. Sin embargo, las pruebas moleculares como la PCR pueden ser aún más sensibles. Su limitación radica en el tiempo preciso para conocer sus resultados, lo que retrasaría el momento de iniciar tratamiento en caso de ser necesario.
Es por ello que el test rápido de detección de antígeno estreptocócico es la prueba que nos sirve para identificar de una forma sencilla, rápida, y en la propia consulta, la presencia (o ausencia) de este germen en una faringoamigdalitis aguda.
Se hace frotando ambas amígdalas y la parte posterior de la orofaringe con un hisopo o torunda. Tiene una especificidad del 95%, con muy pocos falsos positivos. La sensibilidad es de 70-90%, mayor probabilidad de falsos negativos 11, y podemos disponer del resultado en plazos de 5 a 10 minutos. Para los buenos resultados del test, el personal que lo realice debe estar correctamente adiestrado en la toma de muestra faringoamigdalar con hisopo.

No se recomienda la realización de la prueba rápida de forma rutinaria a toda la población, ya que ni el cultivo del exudado faríngeo ni la prueba rápida, pueden diferenciar a pacientes con faringitis aguda por EBHGA de pacientes portadores de EBHGA con enfermedad viral intercurrente.
La prevalencia de portadores sanos del EBHGA en la población general se estima entre un 6% y un 40% de EBHGA, y en niños, diferentes estudios cifran esta prevalencia entre el 15 y el 25% 2, 3. En estos portadores sanos, la probabilidad de producir contagios a otras personas, o de sufrir complicaciones ellos mismos es muy baja. 8

Hay controversia sobre el impacto del uso de la prueba rápida en la prescripción de antibióticos. En algún estudio, su uso no disminuyó de forma relevante la prescripción de antibióticos. En otros, se ha encontrado una reducción de más del 20% y una disminución de la prescripción inadecuada del 33%, frente al uso sólo de los criterios de Centor. 1

Una prueba rápida positiva permite establecer el diagnóstico, y considerar rápidamente el inicio del tratamiento antibiótico permitiendo la pronta vuelta al colegio de los niños: el uso de antibióticos parece eliminar el EBHGA de la orofaringe en alrededor del 80 al 90% de los casos después de 24 horas de tratamiento. 14 Pero recordemos: un resultado positivo no diferencia entre pacientes con faringitis aguda por EBHGA y pacientes portadores de EBHGA con enfermedad viral intercurrente.

Una prueba rápida negativa:
· En niños y adolescentes, se requerirá un diagnóstico de confirmación mediante un cultivo del exudado faringoamigdalar, aunque éste también pueda presentar falsos negativos, y ya hay quien recomienda la PCR (técnica de la Reacción en Cadena de la Polimerasa) para el diagnóstico de confirmación. 6 15 16
· En adultos, una prueba rápida negativa no requiere confirmación de rutina con cultivo debido a la baja incidencia de faringitis por EBHGA y el bajo riesgo de la subsiguiente fiebre reumática. Datos observacionales sugieren que el uso de la prueba rápida, sin cultivo de confirmación, no se asocia con un aumento de las complicaciones en adultos.

¿CUÁNDO HACER LA PRUEBA RÁPIDA (Y EL CULTIVO) Y A QUIÉN TRATAR? ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS? 13
No realizar la prueba rápida en niños, adolescentes y adultos con clínica clara de enfermedad vírica: coriza, conjuntivitis, tos, ronquera, estomatitis anterior, lesiones vesiculares o ulcerosas en cavidad bucal o faringe, o diarrea.
Realizar la prueba rápida:
En adultos con clínica de faringoamigdalitis aguda y una puntuación en la escala Centor de 3 o 4, y  ausencia de clínica clara de etiología vírica.
En niños y adolescentes, 6
  • Con clínica de faringoamigdalitis aguda: eritema, tumefacción/edema y/o exudados, o exantema escarlatiniforme y la ausencia de clínica clara de etiología vírica.
  • Ante sospecha de fiebre reumática aguda, o glomerulonefritis postestreptocócica.
  • Ante una exposición a una persona con EBHGA en el hogar o en el colegio, o una alta prevalencia de infecciones por EBHGA en la comunidad más la presencia de los síntomas de faringitis por E.
  •  En niños de 3 años o más: faringitis, fiebre, cefalea, dolor abdominal, ganglios linfáticos cervicales anteriores agrandados y dolorosos a la palpación, petequias palatinas.
  • En niños de menos de 3 años: secreción nasal mucopurulenta, excoriaciones en la piel de la nariz alrededor de las narinas, linfadenopatías cervicales difusas y febrícula, especialmente si tienen exposición a contactos con infección por EBHGA. La faringitis exudativa es rara. 11

En niños y adolescentes con sospecha de EBHGA, las escalas de puntuación clínica como la de Centor no son lo suficientemente sensibles o específicas, como para evitar la necesidad de realizar pruebas microbiológicas, por eso la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria elaboró una carta en el año 2014, en donde se recomendaba la dotación del Test rápido de detección de antígeno estreptocócico en todas las consultas de pediatría de Atención Primaria. 18

La Guía de la European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases dice que tanto la puntuación de la escala de Centor como la prueba rápida, pueden ser útiles para establecer la indicación del uso de antibióticos. El sistema de puntuación de Centor puede ayudar a identificar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de infección por EBHGA. En pacientes con alta probabilidad de infecciones estreptocócicas: 3 o 4 criterios de Centor, los médicos pueden considerar el uso de la prueba rápida. 19

La Guía Fisterra dice que dada la sobreestimación de la presencia de EBHGA con los criterios de Centor, en los pacientes con 3 o 4 puntos y ausencia de clara clínica de infección vírica, algunos autores recomiendan la prueba rápida para prescribir antibióticos sólo en los casos necesarios. 4

Según la GuíaNICE 8, el criterio clínico es suficiente para la indicación del tratamiento antibiótico. 20 La evaluación y el manejo de la fiebre en niños menores de cinco años son abordados en la guía NICE de “fiebre en los menores de 5 años”. 21
Puntuación: 0-1-2: No tratamiento antibiótico.
Puntuación: 3-4: Prescripción antibiótica diferida o Tratamiento antibiótico inmediato.

La prescripción antibiótica diferida se realiza cuando los síntomas o signos físicos no son muy marcados y/o tenemos dudas sobre la indicación del tratamiento antibiótico. En estos casos la actitud más prudente es la de espera expectante o vigilante, watchful waiting; esperar y ver.

Si se usa la prescripción diferida, hay que informar al paciente de que:
  •  No es necesario el tratamiento antibiótico inmediato
  • Use la receta diferida si los síntomas no comienzan a mejorar en 3 a 5 días o si empeoran.
  • Consulte si los síntomas empeoran de forma rápida o importante, o comienza con mal estado general.

La GuíaSIGN 9  también recomienda la puntuación Centor para ayudar a decidir la prescripción de antibióticos y no recomienda el uso rutinario de la prueba rápida, ya que ni ésta ni el cultivo pueden diferenciar entre el estado del portador y la infección invasiva.


4) EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
Paracetamol: analgésico y antipirético, para el dolor leve. En niños a dosis de 60 mg/kg/día y en adultos en dosis de hasta 650 mg/6h. No son recomendables las dosis de 1 g. 22

Ibuprofeno: analgésico, antipirético y antiinflamatorio, para el dolor más intenso. En niños a dosis de 20 mg/kg/día y en adultos a dosis de hasta 1200 mg/día (400 mg/8h). 8 Dosis más altas aumentan el riesgo cardiovascular, además del digestivo.

Naproxeno: en adultos a dosis de hasta 1000 mg/día, (500 mg/12h).
Los Corticosteroides, orales o intramusculares, aumentan significativamente el número de adultos y niños sin dolor a las 24 y 48 horas. 8 Serían de utilidad en casos de dolor severo refractario a tratamiento con AINE, cuando hay un importante componente inflamatorio, exudativo, sobre todo en los casos que cursan con intensa odinofagia que dificulta la ingesta de líquidos o de sólidos. No se deben de usar de forma rutinaria en pacientes con faringoamigdalitis, ni emplearlos para el alivio del dolor leve o moderado. Se debe evitar su   uso recurrente, de forma repetitiva en el mismo paciente. 23 24 25
  • Prednisona: en niños a dosis de 1-2 mg/kg/día. En adultos: 60 mg/día durante 1 o 2 días.
  • Prednisolona: en niños a 1-2 mg/kg/día, durante 1 o 2 días.
  • Metilprednisolona: a dosis de 1 a 2mg/kg/día, durante 1 o 2 días.
  • Dexametasona: en niños: 0.3 a 0.6 mg/kg/día. En adultos 10 mg/día durante 1 o 2 días.


No obstante, es aconsejable usar de entrada el paracetamol, y si la faringodinia y la   odinofagia no remiten y no son toleradas por el paciente, pasar a AINEs. Los corticosteroides están indicados sólo en los casos de odinofagia severa no tolerada por el paciente, refractaria a los tratamientos anteriores. En un estudio publicado por la revista Prescrire, el riesgo de flemón fue mayor, estadísticamente significativo, en pacientes que recibieron un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como analgésico, y también en aquellos que recibieron un corticosteroide. Los pacientes que tomaron AINE tenían aproximadamente el doble de flemones (1 flemón para 1.158 faringoamigdalitis). Los pacientes que tomaron un corticosteroide tenían 3 veces más flemones (1 flemón para 824 faringoamigdalitis). 37    
    

5) EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
CRITERIOS PARA INICIAR O NO, EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO, O ESPERAR.
La faringitis estreptocócica puede evolucionar con un aumento de la intensidad de la clínica: dolor, fiebre, malestar general, “-que le salgan placas”, “-que le salga pus en la garganta” y la (poco probable) aparición de complicaciones como: absceso faríngeo, otitis media aguda, linfadenitis cervical, mastoiditis y sinusitis aguda, además de la fiebre reumática aguda o la glomerulonefritis aguda. El miedo a esta evolución y a la aparición de estas (poco probables) complicaciones, y el deseo de aliviar el dolor o de satisfacer a los pacientes, a menudo nos lleva a prescribir antibióticos.
La presencia de una clínica clara de infección vírica ya descrita descarta la consideración del uso de antibióticos.
En los pacientes con clínica menos severa, con criterios de Centor 0-2, no se deben usar antibióticos para aliviar los síntomas.
Debemos considerar el tratamiento antibiótico en los pacientes con una puntuación de 3 o 4 puntos en la escala Centor, y en los casos confirmados mediante la prueba rápida y/o el cultivo en los pacientes con 3-4 puntos en la escala Centor, cuando estas pruebas se hayan realizado. 

No obstante:
  • Debemos informar al paciente, o a los padres, de los modestos beneficios de los antibióticos y de la evidencia de que éstos reducen poco la duración de los síntomas (en promedio, recordemos acortan los síntomas en aproximadamente 16 horas), y sopesar con el paciente, o los padres, estos modestos beneficios frente a los posibles riesgos como:   a) la aparición de efectos adversos, b) el efecto de los antibióticos sobre la microbiota, con el consiguiente riesgo de sobreinfección por hongos y bacterias, c) el aumento de las resistencias bacterianas, y d) cuando haya dudas en cuanto a iniciar o no el tratamiento antibiótico por clínica dudosa, criterios de Centor de poca intensidad y/o simplemente tenemos dudas sobre la indicación del tratamiento antibiótico: explicar la situación y considerar la toma de decisiones compartida con el paciente o los padres sobre la posibilidad de la prescripción diferida. 8
  • Hay evidencia de que la mayoría de los pacientes se sienten mejor después de 1 semana, con o sin antibióticos. 8 14
  •   La prevención de complicaciones invasivas: absceso faríngeo, otitis media aguda, linfadenitis cervical, la mastoiditis y sinusitis aguda,  no es una indicación específica para el tratamiento antibiótico en la faringitis aguda. 19
  • La faringitis estreptocócica no debe tratarse con antibióticos para prevenir el desarrollo de fiebre reumática y glomerulonefritis aguda en pacientes de bajo riesgo, id est: pacientes sin antecedentes de fiebre reumática.


Los portadores asintomáticos de EBHGA faríngeo no requieren generalmente tratamiento antibiótico. Es poco probable que los portadores diseminen el EBHGA a sus contactos cercanos, y se cree que tienen un riesgo muy bajo, o nulo, de desarrollar complicaciones supurativas o invasivas, o complicaciones no supurativas como la fiebre reumática aguda. Además, es mucho más difícil erradicar el EBHGA de las gargantas de los portadores que de los pacientes con faringitis agudas por EBHGA11. El tratamiento antibiótico no está indicado para la gran mayoría de los portadores crónicos de EBHGA. Se debe tratar a los portadores en casos de: un brote en la comunidad de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis postestreptocócica aguda o infección invasiva por EBHGA; durante un brote de faringitis por EBHGA en una comunidad cerrada o parcialmente cerrada; en presencia de antecedentes familiares o personales de fiebre reumática aguda.

LOS ANTIBIÓTICOS QUE NUNCA DEBEN SER USADOS COMO PRIMERA ELECCIÓN:
  • La Amoxicilina con Ácido Clavulánico no debería usarse nunca como primera elección, porque el EBHGA no produce betalactamasas, por su más amplio espectro y por sus efectos adversos como diarrea, exantema  y disfunción hepática. Otro efecto adverso es la superinfección: el uso prolongado puede dar lugar a una sobreinfección por hongos o bacterias, incluida la diarrea asociada a C. difficile y la colitis pseudomembranosa. Se ha observado diarrea asociada a C. difficile, más de 2 meses después del tratamiento antibiótico.
  • Las cefalosporinas (cefradoxilo, cefalexina, cefuroxima, cefixima, ceftidoren, cefpodoxima, cefdinir…) tienen como desventajas: su espectro antibacteriano más amplio, su mayor potencial para inducir resistencias bacterianas y su alto coste.
  • Los macrólidos no deben usarse nunca como primera elección por su muy preocupante  y creciente tasa de resistencias, como se menciona en el Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos (PRAN) y en los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA) 26 27.  Los macrólidos deberían reservarse como oro en paño para sus indicaciones primordiales, como la neumonía atípica comunitaria o las ITS por Chlamydia trachomatis, o de segunda elección como agentes antibacterianos alternativos para la faringitis por EBHGA en pacientes alérgicos a penicilinas. Se debe evitar su uso excesivo, a veces masivo e injustificado por su comodidad de administración o demanda del paciente en el caso de la azitromicina, que está produciendo un muy preocupante aumento de las resistencias bacterianas. ¿Cuándo se convirtió la azitromicina en el fármaco de elección para la faringitis estreptocócica? ¿Qué le ocurrió a la excelente vieja penicilina?
  • Fluoroquinolonas
    •  No deben usarse por sus potenciales severos efectos adversos: el riesgo de aneurismas y disección aórticas, tendinitis y roturas tendinosas, neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato.
    • Las fluoroquinolonas más antiguas como el Ciprofloxacino tienen una actividad limitada contra el EBHGA y no deben utilizarse para tratar la faringitis por EBHGA. Las fluoroquinolonas más nuevas, como Levofloxacino y moxifloxacino son activas in vitro contra el EBHGA, pero son caras y para este caso tienen un espectro antibacteriano innecesariamente amplio por lo que no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la faringitis por EBHGA. 26 27 28


EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN: LA PENICILINA V

El tratamiento de elección de la faringitis aguda por EBHGA es la Penicilina V o Fenoximetilpenicilina, por sus ventajas como: la eficacia, la seguridad, el espectro reducido, la ausencia de resistencias y el bajo coste29.

La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado que reduce las tasas de fiebre reumática aguda.

La duración del tratamiento de la faringitis y amigdalitis por EBHGA debe ser de 10 días. Los betalactámicos son una familia de antibióticos tiempo dependiente (no concentración dependiente) 30, por lo que es muy importante asegurar que la duración de 10 días de tratamiento sea completada, para evitar la colonización persistente y el riesgo de complicaciones. Se ha visto que cursos de tratamiento inferiores a 10 días, se asocian a ratios de erradicación menores 31. Por lo tanto debemos explicar y enfatizar esta necesidad al paciente o a los padres en el caso de los niños. Si el paciente o los padres parecen poco propensos a completar los 10 días de tratamiento por vía oral debido a desorganización familiar, dificultades en la comprensión, u otras razones, podemos proponer el tratamiento parenteral con una sola inyección intramuscular de Penicilina  G Benzatina.

El intervalo de dosificación: Si bien antiguamente se dosificaba cuatro y tres veces al día, se ha visto que se puede dosificar cada 12 horas. 11 32

La dosis:
En nuestro país la penicilina V está comercializada como:

 -Sal potásica: Penicilina V potásica: Penilevel®.
  • Presentación en cápsulas de 400 mg. (envase de 30 cáp).
  •  Presentación en sobres de 250 mg. (envases de 20 y 40 sobres)

-Sal de benzatina: Penicilina V benzatina: Benoral®.
Presentación en suspensión oral de 50.000 UI / ml que equivalen a 31.25 mg/ml (1 mg=1600 UI). (Envases de 100 ml y 60 ml). 50 mg de Penicilina V benzatina equivalen a 80.000 UI.

Tanto la Penicilina V potásica como la Penicilina V benzatina se pueden administrar en dos dosis al día, cada 12 horas,  en el tratamiento de la faringitis y amigdalitis por el EBHGA.
La Penicilina V benzatina es más idónea que la Penicilina V potásica para la administración en dos dosis, debido a su vida media tres veces más larga. La suspensión oral de Penicilina V benzatina es de sabor mucho más agradable que el de los sobres de Penicilina V potásica. Su absorción estable, no se ve afectada por la ingesta de alimentos. Este hecho puede ser de particular importancia en recién nacidos y bebés que reciben alimentación varias veces al día. 33
Como la suspensión oral es poco prescrita, muchas veces no está disponible en la farmacia.

La dosis de la suspensión oral de Penicilina V benzatina para el tratamiento de la faringitis y amigdalitis por el EBHGA es de 50.000 UI/kg/día equivalentes a 31.25 mg/kg/día. En 2 dosis. Siempre durante 10 días.
La dosis en ml para la suspensión oral es de 1 ml/kg/día o medio ml/kg/12horas (el peso del niño/a dividido entre dos, cada 12 horas), siempre durante 10 días.

Dosificación de la Penicilina V a título orientativo:
-Niños de 27  kg o menos (de 60 libras o menos): la dosis es de 250 mg (400.000 UI) (1 sobre de 250 mg) cada 12 horas siempre durante 10 días.

-Niños de más de 27 kg (de más de 60 libras): la dosis es de 500 mg (800.000 UI) (2 sobres de 250 mg) cada 12 horas siempre durante 10 días.
(Textbook of Pediatrics - Nelson 20 th Edition 2 Vol 2016) (Guía Terapéutica semFYC) (Guía Terapéutica de Aljarafe) 34

-Adultos: 500 mg/12h/10d (2 sobres de 250 mg) cada 12 horas siempre durante 10 días.
(The Pharmacological Basis of Therapeutics - Goodman & Gilman 13th 2018) (Guía Terapéutica semFYC) (Guía Terapéutica de Aljarafe) 11 34

Algunas guías recomiendan dosis más altas:

Niños de 1 a 11 meses: 125 mg / 12h / 10 días.
1 a 5 años: 250 mg / 12h / 10 días.
6 a 11 años: 500 mg / 12h / 10 días.
12 a 17 años: 1000 mg / 12h / 10 días.
Adultos de 18 años o más: 1000 mg / 12h / 10 días.
Niños: 40/50mg/kg/día durante 10 días.
Adultos: 500 mg/8h/10d.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS   
  • La Penicilina  G Benzatina, también conocida como Bencilpenicilina, administrada de forma IM en dosis única de 1.200.000 UI en adultos y de 600.000 UI en niños de 27  kg o menos,  tiene la ventaja de que asegura el cumplimiento terapéutico. Las desventajas son: que es más cara, que a veces no está disponible y que produce dolor en el punto de la inyección. Además puede producir síncope, náuseas y vómitos tras la administración.
  • La Amoxicilina. Es de los tratamientos más prescritos pese a que debería relegarse como segunda opción de la fenoximetilpenicilina por: a) presentar menor tasa de curación: 86% frente a 92% con penicilina, b) por ser de más amplio espectro: mayor potencial de disbacteriosis, sobreinfección por cándida, náuseas y vómitos, y diarrea, y c) por el riesgo de producir erupciones cutáneas severas en pacientes con infección por el virus de Epstein Barr19. Si la faringoamigdalitis con síndrome febril deviene en Mononucleosis Infecciosa, aparecerá con bastante probabilidad una escandalosa erupción exantemática inducida por aminopenicilinas que anunciará y proclamará a los cuatro vientos el craso error en el diagnóstico, y el tratamiento. En niños: la dosis es de 50 mg/kg/día repartida en dos dosis durante 10 días. Máximo 1000 mg/día. En adultos: 500 mg/12h/10d 11 14 35 36


TRATAMIENTOS  EN ALÉRGICOS A PENICILINAS
Siendo conocedores de que un elevado número de pacientes en los que se recoge “alergia a beta-lactámicos” en su historia clínica, no son alérgicos como tal, convendría estudiar y confirmar dicha alergia para instaurar correctamente el tratamiento de elección. En caso de que la alergia esté confirmada, o haya que instaurar de forma inmediata el tratamiento, el antibiótico de elección en estos casos sería la Azitromizina oral, en adultos 500 mg cada 24 horas, durante 5 días, y en niños 12 mg/kg/día/5 días. 11 34 


Fernando Sánchez Díez
Grup del Medicament
SOVAMFIC


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