dimecres, 3 d’abril de 2019

Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la faringitis aguda por estreptococo β-hemolítico del grupo A


Faringoamigalitis por estreptococo-Beta-hemolitico
Puntos clave:
1.     El diagnóstico de sospecha de la faringo-amigdilitis por estreptococo-Beta-hemolítico (EBH) debe basarse en los criterios de Centor.
2.     En los casos dudosos, el test de detección rápida del EBH puede ser útil, aunque no existe consenso total sobre su utilización rutinaria en APS.
3.     El tratamiento antibiótico mejora la evolución y las complicaciones del proceso, pero menos de los que se cree.
4.    El tratamiento antibiótico de primera elección sigue siendo la penicilina V (fenoximetilpeniclina). No lo es la amoxicilina, ni el amoxi-clavulánico, ni las cefalosporinas, ni los macrólidos, ni las quinolonas. Pese a ello, la penicilina V es, sorprendentemente, muy poco prescrita.
4.1.   El estreptococo es 100% sensible a la penicilina V, siendo el  tratamiento que ocasiona menos efectos secundarios, comparado con que el resto de antibióticos (mal) utilizados en la práctica diaria.
4.2.   Actualmente se recomienda su dosificación cada 12 horas, lo cual favorece el cumplimento terapéutico.
5.     El uso de corticoides orales, y/o AINE de forma coadyuvante puede acelerar la mejoría inicial, pero deben reservarse para los casos más graves, ya que pueden aumentar las complicaciones.



https://enfermeriacreativa.com/2019/01/23/faringoamigdalitis/
El dolor de garganta agudo (“Sore throat”) incluye la faringitis y la amigdalitis. La faringitis en el adulto es la enfermedad infecciosa respiratoria más común en la consulta del médico de familia. Supone aproximadamente el 15% de todos los casos de procesos infecciosos de Atención Primaria, y su incidencia aumenta en invierno e inicio de la primavera1. La vírica es la principal etiología de las faringoamigdalitis agudas, entre el 40-80% de los casos, sobre todo producidos por adenovirus, rinovirus y coronavirus. Otros virus respiratorios son enterovirus, influenza A y B, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, virus Epstein-Barr y citomegalovirus. Estas faringitis víricas remiten espontáneamente en 7 días, en el 90% de las ocasiones.

Cuando la etiología es bacteriana, suele deberse a Streptococcus ß-hemolítico grupo A (EBHGA), también llamado Streptococcus pyogenes, responsable del 5-15% del total de los casos en adultos. En niños el EBHGA representa entre el 15-30% de todas las faringitis en menores de entre 5 y 15 años, siendo esta etiología mucho menos frecuente en menores de 3 años,  aunque es habitual la existencia de portadores asintomáticos. La prevalencia de portadores de EBHGA en niños sanos sin síntomas ni signos físicos de faringitis, oscila entre el 12% y el 25% según estudios, 2 3. La prevalencia de portadores sanos del EBHGA en la población general se estima entre un 6% y un 40% de EBHGA. 4

Otras posibles bacterias implicadas en la faringoamigdalitis aguda en nuestro medio son Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis (Streptococcus ß-hemolíticos de los grupos C y G), o más raramente, Fusobacterium necrophorum, Borrelia vincentii, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae (asociado a sexo oral-genital), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphteriae.


1) LA CLÍNICA VÍRICA Y LA ESTREPTOCÓCICA (5, 6, 7)


Síntomas de etiología probablemente vírica
Síntomas de etiología probablemente bacteriana

·Tos.

·Coriza: sensación de congestión y taponamiento nasal, estornudos, rinorrea primero de moco claro y acuoso, y luego espeso y ¡verde!, y goteo postnasal.

·Conjuntivitis: sensación de congestión, hiperemia, prurito y secreción acuosa conjuntival. Hinchazón parpebral.

·Laringitis: disfonía o afonía.

·Febrícula: temperatura menor de 38º, excepto en pacientes con influenza.

·Puede haber linfadenopatía cervical anterior pero en general no es muy llamativa. Los ganglios linfáticos son poco o no dolorosos a la palpación.

·Diarrea.

·Enantema de lesiones vesiculares o ulcerosas orales (mano pie boca), o en parte posterior de orofaringe (herpangina).

·Exantema vírico inespecífico, de pequeñas máculas eritematosas que desaparecen con la presión, sobre todo en niños.

·Comienzo agudo. El paciente acude a consulta antes del tercer día de evolución de la enfermedad.

·Fiebre, temperatura de más de 38ºC.

·Ausencia de tos y coriza.

·Faringodinia, dolor de garganta espontáneo. Odinofagia, dolor con la deglución.

·Hiperemia, eritema o edema faríngeo. Tumefacción/edema, eritema y/o exudados amigdalares en parches o placas: amígdalas eritemato pultáceas.

·Linfadenitis, esto es, linfadenopatía cervical anterior prominente y dolorosa a la palpación.

·Si hubiese exantema, la escarlatina, éste se suele dar en niños entre cinco y quince años de edad. La erupción consiste en pápulas o muy pequeños nódulos rojos que desaparecen con la presión y recuerdan a la piel de gallina. Aparece primero en el pecho y el abdomen, y luego puede extenderse por todo el cuerpo. Suele respetar palmas y plantas. Tiene aspecto de eritema solar, se dice que al tacto recuerda al papel de lija, y dura entre dos y cinco días. Las mejillas rojas contrastan con la palidez perioral (signo de Filatov). En los pliegues, sobre todo en axilas y codos, la erupción es de un rojo más intenso (líneas de Pastia). Puede haber petequias palatinas (signo de Forchheimer). La lengua primero se cubre de una capa saburral blanquecina sobe la que destacan las papilas rojas e hinchadas (lengua en fresa blanca) que luego desaparece al quinto día, quedando roja (lengua en fresa roja).

·Historia de exposición al EBHGA. La aparición en niños y adolescentes entre 3 y 14 años, así como la exposición a otras personas con faringitis por el EBHGA, como en domicilio familiar, colegios, guarderías, internados… también hacen que el diagnóstico sea más probable.




2) LA EVOLUCIÓN
La faringo-amigdalitis es un proceso autolimitado en la mayoría de los pacientes. La clínica mejora de forma significativa en 3 días en el 40% de los casos y en una semana en el 85%, independientemente de que se trate o no de una infección estreptocócica4. En las faringoamigdalitis por EBHGA, la utilidad de los antibióticos es limitada, ya que de media acortan los síntomas en aproximadamente 16 horas.
Debemos informar al paciente, o a los padres, que en el curso de una faringoamigdalitis, si los síntomas no mejoran en 48-72 horas, hay que valorar posibles diagnósticos alternativos, como la escarlatina, la mononucleosis infecciosa, faringoamigdalitis producidas por otras bacterias y virus, 6 7 10 o la aparición de complicaciones, que si bien son poco frecuentes, es una posibilidad que hay que considerar.
Las  posibles complicaciones de la faringoamigdalitis por EBHGA, pueden ser supurativas o no supurativas y se resumen en la siguiente tabla.