divendres, 8 de març de 2019

Prescrire 2019: para cuidar mejor, medicamentos a evitar








Un año más, la revista francesa Prescrire ha elaborado un listado de fármacos que recomienda evitar. Desde 2010, elabora de forma anual un listado de medicamentos comercializados tanto en Francia como en el resto de la Unión Europea, que se deberían evitar por su balance beneficio/riesgo desfavorable y la existencia de alternativas farmacológicas más seguras. Las recomendaciones realizadas se basan en revisiones bibliográficas independientes y reproducibles, habiéndose censado entre 2010 y 2018 un total de 93 principios activos. En la edición 2019 han sido añadidos al listado como fármacos potencialmente a evitar: acetato de ulipristal, trinitrato de glicerilo, ácido obeticólico y cimetidina. En cambio, han sido retirados del listado, respecto a ediciones anteriores: vareniclina, selexipag, olaparib, mepolizumab y panitumumab. A continuación, ofrecemos un resumen de los principios activos incluidos con mayor relevancia en la atención primaria de salud.
  
Nuevas exclusiones de la lista:

§   Vareniclina: el análisis realizado a lo largo del 2018 ha demostrado que en base a nuevas evidencias el balance beneficio/riesgo de su uso para la deshabituación tabáquica no es claramente desfavorable, aunque su perfil es menos favorable que el de los sustitutos de la nicotina. Destacan como efectos adversos los trastornos neuropsiquiátricos (especialmente en pacientes con historia previa), así como problemas cardiacos. Pese a haberlo retirado de la lista de fármacos a evitar, la revista recomienda, en caso de precisarse tratamiento farmacológico para abandono del tabaco, el tratamiento sustitutivo con nicotina como primera opción.

Nuevas inclusiones en la lista:

§   Trinitrato de glicerilo (pomada al 0,4%): utilizado en el tratamiento tópico en las fisuras anales, no ha demostrado eficacia más allá del efecto placebo para la cura de las fisuras crónicas o para el alivio del dolor asociado. Frecuentemente puede exponer a cefaleas, en algunos casos severas. Para el dolor se propone como alternativa el uso de paracetamol por vía oral o en ocasiones el uso de lidocaína tópica. La Guía Terapéutica en Atención Primaria (semFYC) coincide con la propuesta de Prescrire (además del abordaje no farmacológico: dieta rica en fibra y baños de asiento), añadiendo que el tratamiento con toxina botulínica, el uso de diltiazem tópico/oral o nifedipino no presentan suficiente evidencia para ser recomendados. El tratamiento quirúrgico está indicado en fisuras crónicas que no cicatrizan tras 6 semanas y refractarias a tratamiento.

§  Cimetidina: este antihistamínico (antiH2), utilizado en problemas gastroesofágicos, parece inhibir con mayor intensidad isoenzimas del citocromo p450, favoreciendo de este modo interacciones farmacológicas. Se recomienda como alternativa, en caso de precisarse, el uso de otros fármacos de su grupo, como ranitidina. No obstante, según CIMA (base de datos de medicamentos del Ministerio de Sanidad) en España no existe actualmente ninguna presentación comercializada que contenga este principio activo.

§     Acetato de ulipristal: autorizado como tratamiento farmacológico vía oral de los miomas uterinos, ha sido incluido en la lista por exponer a riesgo de daño hepático. Prescrire recomienda que cuando se desee un tratamiento de los miomas sintomáticos, con el objetivo de para posponer cirugía, se implante un dispositivo intrauterino hormonal (con levonorgestrel) o se utilice un progestágeno oral (aunque esta última medida presenta un balance riesgo/beneficio incierto a medio-largo plazo).

Selección de fármacos de uso frecuente en AP incluidos en la lista desde ediciones previas y que consideramos que merecen un especial comentario, sobre todo porque chocan con la práctica clínica diaria:
       
§     Olmesartán: no ha demostrado ser más eficaz que otros sartanes para el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión arterial, asociándose a enteropatías idiopáticas, con cuadros de diarrea crónica y pérdida ponderal (cuadros sprue-like), e incluso aumento de la mortalidad cardiovascular. Se recomienda el uso de IECAs, como primera línea, u otros ARA-2, en caso de ser precisos. Puede ampliarse información al respecto en la entrada realizada en este blog. El trabajo de “deconstrucción” de esta molécula de nuestras consultas se promete arduo, habida cuenta de su penetración en el mercado, tanto en sus presentaciones como molécula aislada como en combinación con otros hipotensores, especialmente con diuréticos tiazídicos. Sin duda alguna, ayudaría sobremanera si dejara de estar financiada en España por el sistema sanitario público,  tal como se hizo en Francia hace ya dos años.

§    Diclofenaco, aceclofenaco y AINEs inhibidores de la COX-2: por aumento del riesgo cardiovascular respecto a otras alternativas de su mismo grupo farmacológico (AINEs en general) y balance beneficio/riesgo desfavorable respecto a otros analgésicos. Se puede ampliar información en la entrada realizada en este blog al respecto.

§    Domperidona: además de su débil eficacia, expone a efectos sobre el ritmo cardiaco (prolonga el intervalo QT) y a aumento de riesgo de muerte súbita. Como alternativa se propone se proponen para el tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico, el omeprazol y como tratamiento de los vómitos, la metoclopramida, usándola a la menor dosis posible y haciendo seguimiento estrecho de las interacciones. El inconveniente es que el tratamiento farmacológico de los vómitos en lo niños queda muy limitado, ya que en ellos tanto metoclopramida como ondansetrón solo están autorizados para el tratamiento de los vómitos inducidos por la quimioterapia. Ondansetrón además tiene autorizada la indicación para el tratamiento parenteral de los vómitos postoperatorios, pero no para los vómitos comunes.

§   Denosumab: según la guía NICE de 2010 este anticuerpo monoclonal, sólo estaría indicado en la prevención primaria y secundaria de fracturas cuando los bifosfonatos no son tolerados. Sin embargo, en nuestro medio es frecuente que sea prescrito como primera opción terapéutica en determinados servicios hospitalarios. Por otra parte, es frecuente también que se prescriba en mujeres que ya han seguido un ciclo con bifosfonatos de 5 años, por aquello de que se desconoce su beneficio más allá de ese tiempo de uso, tal como indica la ficha técnica de p.e. alendronato.

De acuerdo con Prescrire, denosumab presenta un efecto muy modesto en la prevención de fracturas osteoporóticas y no ha demostrado eficacia en la perdida ósea debida al cáncer de próstata. Expone de forma desproporcionada a algias, fracturas múltiples tras la retirada del fármaco, osteonecrosis mandibular, así como a infecciones graves (como endocarditis) y aumento del riesgo de tumores, ligadas a sus efectos inmunosupresores.
La reducción de la DMO y el aumento rebote de las fracturas tras su retirada es un problema especialmente preocupante que merece especial consideración, y que por sí solo cuestiona todo el valor de este fármaco. Este hecho en la práctica suponen la dependencia de por vida de este fármaco, o bien su sustitución por un bifosfonato, algo que ya no podría se hacer si precisamente se introdujo denosumab tras 5 años de tratamiento previo con un bifosfonato

Para el tratamiento de la osteoporosis, cuando las medidas no farmacológicas e higiénico-dietéticas no son efectivas, el ácido alendrónico o el raloxifeno, deberían ser alternativas ya que presentan un mejor balance beneficio-riesgo, a pesar de las limitaciones importantes de estos medicamentos. En definitiva, de acuerdo con las actuales recomendaciones de Prescrire, y por tanto descartado el tratamiento con denosumab, cuando un paciente ha estado en tratamiento con un bifosfonato durante 5 años ya no se le debería de prescribir ningún otro tratamiento, salvo calcio y vitamina D. Y lo más importante, para la disminución de densidad mineral ósea no se conoce ningún medicamento eficaz en el momento actual.

§    IDPP-4/gliptinas: alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y la vildagliptina, tienen un perfil de efectos secundarios elevados, a destacar: reacciones de hipersensibilidad graves (anafilaxia y síndrome de Stevens-Johnson); infecciones urinarias y de vías respiratorias; pancreatitis; penfigoide bulloso y obstrucciones intestinales. Como alternativas proponen el uso de metformina, en caso de ser insuficiente asociarla con una sulfonilureas o gliflocinas (empagliflozina) o la insulina. Sin embargo, también recomienda ser menos estrictos con los valores de la hemoglobina glicada en aquellas situaciones que lo permitan, especialmente en ancianos.
El inconveniente de no utilizar las gliptinas en la estela del abandono masivo (no justificado) de las sulfonilureas, es que acabaremos por introducir también masivamente las glifocinas, las cuales tampoco están exentas de efectos secundarios, por lo que aún no hay consenso sobre el lugar que deberían ocupar en el tratamiento de la DM. La propia revista Prescrire reconoce los resultados del estudio EMPAREG, pero aconseja no precipitarse en su introducción.


§   Fámacos para la hipertrigliceridemia: la lista “negra” incluye tanto bezafibrato como fenofibrato, y recomienda en caso de ser necesario un fibrato solo gemfibrocilo. Esta postura choca frontalmente las con recomendaciones de otros organismos que desanconsejan el uso de gemfibrocilo, sobre todo en caso de utilizarse concomitantemente con estatinas, por el mayor riesgo de miopatía. La revista Prescrire reconoce que gemfibrocilo tiene mayor potencial de interacción con estatinas, pero que por el contrario es el único fibrato que ha demostrado una eficacia clínica más allá de la disminución de los niveles séricos de lípidos, al reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio mortal o no mortal. Por este motivo aconseja su uso con estatinas pero con una monitorización estricta de la CPK y la creatinina.

§    Fármacos para la pérdida de peso: al margen de la modificación de hábitos de vida, hasta inicio del 2019, no se conoce ningún tratamiento farmacológico que permita la pérdida de peso seguro y de efecto duradero. Algunos fármacos son utilizados con este fin, fuera de indicación en ficha, como son bupropion asociado a naltrexona (actúa molecularmente con un efecto semejante al producido por las anfetaminas) o topiramato (no exento de reacciones adversas neuropsiquiátricas, alteraciones visuales, litiasis renal, anemia y trastornos gastrointestinales).
En la lista Prescrire figura asimismo orlistat, como fármaco a evitar. Este inhibidor de las lipasas que tiene una eficacia modesta y temporal en la pérdida de peso (alrededor de 3,5kg de pérdida comparado con placebo entre 12-24 meses). Produce trastornos gastrointestinales frecuentes, y expone a insuficiencia hepática, fracturas óseas, disminución en la absorción de algunos fármacos (hormonas tiroideas, algunos antiepilépticos y anticonceptivos orales en casos de diarreas severas) y vitaminas liposolubles.

§ Efedrina y pseudoefedrina: son moléculas que se han venido utilizando como descongestionantes por su efecto simpaticomimético, encontrándose frecuentemente en asociación con antihistamínicos, paracetamol o ibuprofeno para alivio de los síntomas catarrales. Exponen a efectos cardiovasculares graves (crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, arritmias) y colitis isquémicas.

§  Mucolíticos y antitusivos: Son productos placebo con importantes efectos secundarios. Son de uso frecuente y los pacientes los adquieren de forma directa en las farmacias. Hasta el momento actual el único mucolítico que ha demostrado cierta eficacia es la n-acetilcisteína en pacientes con EPOC grave y bronquiectasias, en dosis de 600mg cada 24h, aunque en algunos casos se ha descrito que puede empeorar exacerbaciones agudas de EPOC.
   - Ambroxol: no tiene eficacia clínica demostrada más allá del efecto placebo. Expone a reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas muy graves, en algunas ocasiones mortales, como el síndrome de Stevens-Johson y síndrome de Lyell.
 Oxomemazina: antihistamínico (antiH1) sedativo y con efecto atropínico con propiedades neurolépticas. Expone a efectos secundarios desproporcionados para el tratamiento de la tos. La guía propone el uso del dextrometorfano como antitusivo, a pesar de sus limitaciones. 

§   Agomelatina: Prescrire considera que esta molécula es poco más eficaz que un placebo, no obstante esta afirmación choca con un reciente metanálisis de Cipriani et al. sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, el cual sitúa a agomelatina como una de las más eficaces y mejor toleradas (ver noticia de este blog).
       

A modo de resumen hemos elaborado una lista de consulta rápida con fármacos incluidos en la lista y de uso frecuente en consulta con sus posibles alternativas para realizar una mejor prescripción.


Selección de principios activos incluidos en la Lista Prescrire 2019 utilizados en Atención Primaria con alternativas más seguras

Principios activos
Alternativas farmacológicas
Olmesartán
Valsartán, Losartán
IECAs (primera línea si se toleran)
Fenofibrato
Gemfibrozilo
(Fenofibrato,  ¿de elección si tto. concomitante con estatinas?)
Aceclofenaco, Diclofenaco
Inh. COX-2 (Celecoxib, Etoricoxib)
Otros AINEs, otros analgésicos
Gliptinas
Glitazonas (Pioglitazona)
Otros ADOs
Colchicina+Dicicloverina
Colchicina en monoterapia
Glucosamina
Otros analgésicos
Domperidona
Metoclopramida
Metocarbamol
Otros miorrelajantes
Ambroxol, Bromhexina
Acetilcisteína o nada
Moxifloxacino
Otras quinolonas
Citalopram, Escitalopram
Otros ISRS
Efedrina, Pseudoefedrina
Antihistamínicos

Todo ello, sin olvidar las alternativas y medidas no farmacológicas

Recomendación basada en: Prescrire.org
Bibliografía: Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2019. Rev Prescrire 2019 ; 39 (424) : 131-141.


Grup del Medicament SoVaMFiC



Post scriptum, 13/3/2019
El objetivo de esta entrada, tal y como se explica en la introducción, es destacar las principales novedades de la lista Prescrire 2019 y realizar un repaso práctico, no exhaustivo, de los principales fármacos incluidos en la misma que son de manejo en las consultas de Atención Primaria.

Se decidió reseñar asimismo otros de prescripción hospitalaria, como denosumab, por el actual auge en su volumen de prescripción. En este sentido, cabe recordar como otros fármacos a evitar, aunque son de prescripción por especialistas focales, los inhibidores de la acetilcolinesterasa para la Enfermedad de Alzheimer: donepezilo, rivastigmina, memantina y galantamina, tal y como se ha divulgado en entradas previas en este blog.