dimecres, 19 de desembre de 2018

¿Suplementos de vitamina-D? No en personas sanas


 Se ha publicado un nuevo metanálisis sobre la relación entre los suplementos de vitamina D y el riesgo de caídas y fracturas, cuyos autores son grandes expertos en la materia (Bolland J, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on muskuloskeletal Elath: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential análisis. Lancet 2018).



El estudio analiza 81 ensayos clínicos publicados (EC), con 53.537 participantes, sobre el efecto de los suplementos de vitamina D en la incidencia de fracturas, caídas, pero también sobre la densidad mineral ósea. El nuevo metanálisis incluye los más recientes ensayos clínicos publicados, y actualiza de este modo los resultados de metanálisis previos. Pretende determinar si los nuevos EC pudieran cambiar el resultado de los estudios previos, así como comprobar el posible efecto de diferentes dosis de vitamina D en los resultados.
Las conclusiones del metanálisis de Bolland J et al son claras respecto a la necesidad de dejar de prescribir suplementos de Vit-D a las personas sanas con la finalidad de prevenir fracturas, caídas e incluso para mejorar la densidad mineral ósea, ya que su efecto es nulo o ínfimo, tanto a dosis altas como a dosis bajas.
Estas conclusiones parecen definitivas sobre el tema en cuestión, porque como se apunta en la discusión, aunque apareciesen nuevos estudios favorables al uso de suplementos, y aunque estos fueran muy potentes, sus resultados no cambarían el efecto global, ya que su peso se diluiría en el gran volumen de pacientes ya acumulados en el conjunto de estudios previos. Por otra parte, si el resultado fuera discordante, es decir favorable a la suplementación, aumentaría más la ya alta heterogeneididad de los resultados, con lo que su interpretación sería aún más incierta (y ante la incertidumbre, ya se sabe).



La propia revista Lancet publica en el mismo número un editorial acompañante en el  que plantea que quizás este estudio pudiera representar el final de la suplementación con Vitamina-D, pero que aún persisten las dudas sobre su posible beneficio en los casos de deficiencia grave (<10 ng/ml). Por otra parte, el editorial destaca que los últimos metanálisis indicaban que los suplementos de Vitamina-D en bolo (semanal, o mensual u otros) se asocian a un mayor riesgo de fracturas y caídas, por lo que se aconseja la vuelta a los suplementos diarios, algo que comenta también nuestro PAPPS 2018, pero que aún no ha acabado de trasladarse a la práctica clínica.

Estos resultados cuestionan por completo la recomendación de algunos organismos, tales como la del PHE (Public Health England) de 2016, que aconseja la toma de un suplemento de  10 mcg/día vitamina D a toda la población general durante el  otoño y el invierno, para asegurar un nivel plasmático adecuado.
No obstante, otros organismos ya han modificado sus recomendaciones. Así, por ejemplo, el USPTF (United States Preventive Task Force) en su edición de este año, y en el apartado de actividades preventivas para reducir el riesgo de caídas, ha dejado de recomendar los suplementos de vitamina D a los pacientes mayores de 65 años residentes en la comunidad, ante la falta de evidencia, algo de lo que también se hace eco el PAPPS 2018.
La revista BMJ, no obstante, informa asépticamente sobre el metanálisis de Bolland, y recaba la opinión de algún experto en el tema que afirma que aún es pronto para dejar de recomendar los suplementos de Vitamina-D.

        El estudio publicado parece trascendente, sin embargo no aclara si los resultados son diferentes en función de los niveles iniciales de vitamina D, y si en los pacientes con niveles muy bajos pudiera existir beneficio, simplemente porque no lo analiza. Aunque en la mayoría de los estudios incluidos el nivel plasmático de vitamina D era menor de 30 ng/ml, y en más de la mitad de menos de 20 ng/ml, en sólo 4 estudios el nivel era inferior a 10 ng/ml. Sobre la necesidad de tratar los niveles entre 10 y 20 ng/ml tampoco da respuesta el estudio, a pesar de que en la mitad de los pacientes los niveles eran superiores a 20 ng/ml.
Por último merece la pena destacar un editorial publicado por la revista American Family Physician en marzo de este año, titulado: Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo en el cual alertaba sobre el injustificado aumento tanto en la determinación de los niveles de vitamina D como en los de la población en tratamiento con suplementos. Aconsejamos consultar la traducción de este editorial realizada por Rafa Bravo en su blog Primun Non Nocere porque es altamente clarificador. La inevitable reflexión es que "resulta increíble lo fácilmente que los médicos nos apuntamos acríticamente a determinadas modas sin una sólida base científica, y también lo difícil que resulta dejar de realizar algo una vez se ha introducido en la práctica clínica, del triste desfase entre el conocimiento científico y el día a día".

Finalizamos con una propuesta de buenas prácticas sobre la vitamina D:
·  Dejar de recomendar suplementos de vitamina D a la población general, incluida la población institucionalizada.
·        En los pacientes que ya estén tomando suplementos de vitamina D y no se puedan suprimir, volver a los preparados de toma diaria.
·        Desviar el interés de los pacientes por la vitamina D hacia otras medidas preventivas de carácter general y evidencia probada, como medidas nutricionales, asegurar exposición lumínica, abandono del tabaco y fomento de la actividad física, si las condiciones del paciente lo permiten.
·        En los pacientes con alto riesgo de caídas, revisar los factores favorecedores de la mismas: condiciones de la vivienda, necesidad de supervisión o acompañamiento, detección y corrección de problemas visuales,  revisión de tratamientos farmacológicos que pudiera aumentar el riesgo de caídas (psicofármacos, hipotensores, anticolinérgicos…).


Sobre a qué pacientes determinar los niveles de vitamina D y sus valores de normalidad discutiremos separadamente en una próxima entrada.


Grup del Medicament
SoVaMFiC 

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