dijous, 8 de març de 2018

Riesgos de los mecanismos de asistencia a la prescripción en la historia clínica. A propósito de algunos errores graves, potencialmente mortales.



“Las herramientas tecnológicas de ayuda para la toma de decisiones clínicas no sustituyen a la actividad humana, aunque a menudo la modifican, y en ocasiones de forma imprevisible e indeseada” (Parasuraman R.)


La historia electrónica de atención primaria de nuestra Conselleria de Sanitat (SIA-Abucasis) proporciona respuesta a textos truncados introducidos por el prescriptor en el módulo MPRE (de prescripción) como parte de la prescripción asistida por la informática. Estas respuestas tienen como fin acelerar o facilitar la búsqueda, la asignación de diagnósticos o tratamientos u otras acciones durante el proceso de atención al paciente. Pueden  facilitar además las acciones repetitivas o administrativas, pero introducen nuevos riesgos de error potencialmente graves.
Los médicos de familia nos quejamos a menudo de que el proceso de prescripción es cada vez más lento y enrevesado desde la informatización de la historia, que obliga a vincular cada prescripción a un código CIE9. También lamentamos la gran cantidad de alertas, avisos y procesos intermedios que saturan el módulo de prescripción.
De forma individual y a través de las sociedades científicas, desde hace tiempo  se reclaman soluciones que faciliten el proceso de prescripción.

El uso de textos truncados para la búsqueda simultánea de principios activos y medicamentos, incorporado a la última versión de nuestro módulo de prescripción en SIA-ABUCASIS significa un avance. Pero junto a algunas ventajas, también mantiene riesgos preexistentes derivados de la profusión de aferencias visuales en el propio módulo de prescripción, a la vez que aporta  nuevos riesgos, que en ocasiones pueden conducir a graves consecuencias.
En concreto hemos tenido noticia, a través de diferentes compañeros médicos de familia, de múltiples errores que se han producido en la prescripción, de entre los cuales quisiéramos destacar los siguientes:
·        Un caso de una primera prescripción de morfina a un paciente, en la cual se le prescribió por error MST 200 en lugar de MST 20®. Este error no fue detectado por el médico prescriptor, ni por  el famacéutico ni por el paciente, con el resultado de un coma que puso en peligro la vida del paciente. El prescriptor buscó la presentación MST 20®, no existente por cierto, pero el sistema de búsqueda ofreció lo más parecido que encontró a la secuencia de búsqueda solicitada, MST200, y eso fue lo que inadvertidamente aceptó el prescriptor. Al paciente se le realizó solo una receta electrónica sin imprimirse una copia en papel, práctica que es frecuente en nuestro medio para una prescripción aislada en pacientes que utilizan muchos medicamentos de forma crónica, con la finalidad de ahorrar papel.
·        Varios casos de una primera prescripción de diazepam 25 mg en lugar de diazepam 2,5  mg, que afortunadamente fueron detectados a tiempo en la oficina de farmacia.
·        Un caso de un paciente a quien se le prescribió Hidroferol® 1 ampolla al día durante un mes en lugar de una al mes, que no fue detectado en la oficina de farmacia y que el paciente tomó sin dudar.
·        Otro caso de levofloxacino  un comprimido al día de forma crónica para un proceso respiratorio limitado...."
·        Un psiquiatra que trazodona de 100 mg, 5 comprimidos al día en lugar de 0,5 comprimidos al día.

Aunque los errores descritos pertenecen todos a una nueva categoría de errores vinculados al uso de la informatización, no todos tienen la misma trascendencia. Especialmente preocupantes son los derivados de la búsqueda de textos truncados, como es el caso del MST, ya que pudo tener consecuencias especialmente graves, por lo que merece la pena analizar lo sucedido.
El análisis posterior del proceso seguido explica lo ocurrido. Cuando el médico teclea el texto truncado “MST20” en el buscador del módulo de prescripción, éste presenta para elección la única presentación que se corresponde con dicho texto, MST200 mg con los caracteres “MST” y “20” resaltados en negrita sobre fondo amarillo.
Probablemente, esta circunstancia condiciona que el cerebro del médico prescriptor, trabajando en modo automático (sistema1 de Daniel Kahneman), haya interpretado erróneamente el mensaje visual y elegido una presentación errónea con un contenido 10 veces superior a la prevista.
La habitual escasez de tiempo disponible en la
consulta del medico de familia pudo contribuir sin duda a una selección equivocada. Pero también es cierto que este error forma parte de una nueva categoría de riesgos y errores asociados al advenimiento de los módulos de prescripción asistida. Al automatizar rutinas, hacemos que el sistema de pensamiento tipo 2 de Kahneman, lento, más deliberativo y más lógico, deje de funcionar. Paralelamente se reduce el estado de alerta y se puedan cometer errores que antes no se producían, porque probablemente el sistema 2 funcionaba hasta el fin del proceso prescriptivo tradicional.
Efectos lejanamente similares se dan con el uso del GPS por los esquimales en sus motos de nieve, que sufren accidentes por exceso de confianza con los sistemas de navegación. Así mismo, algo parecido se pretende evitar obligando a los pilotos comerciales a aumentar los periodos de navegación en modo manual, para evitar errores por exceso de confianza.

Además de la opción de búsqueda por textos truncados, el caso objeto de esta comunicación probablemente ha estado facilitado por otros factores:
-Entre ellos y en primer lugar hay que citar la pretensión de prescribir una presentación inexistente: los comprimidos MST Continus de 20 mg. Es cierto que es deber del prescriptor conocer todas las presentaciones de los medicamentos que quiere prescribir, sin embargo se podría esperar que el módulo de prescripción ayudara en su búsqueda y selección, cosa que no ocurrió  en el presente caso.
Otros factores que pueden haber influido son:
- Módulos de prescripción con numerosas alertas visuales injustificadas en pantalla, como la advertencia sobre la función renal al prescribir un colirio con aminoglucósido. El efecto sobre el prescriptor es la falta de atención, tanto a las alarmas reiteradas injustificadas, como a las que alertan de posibles problemas realmente graves.
- La polimedicación, que supone un riesgo de error, tanto en el proceso de prescripción, como en el de administración y en la posibilidad de presentación de incompatibilidades e interacciones, tanto mayor, cuanto mayor sea el número de medicamentos que se prescriben o administran a un mismo paciente.
- Los problemas relacionados con alteraciones en la relación médico-paciente, pacientes de abordaje complejo y dificultades del médico para el manejo de estas situaciones. Las frecuentes distracciones e interrupciones durante el proceso de prescripción también pueden favorecen los errores porque cada vez la pantalla del ordenador requiere una mayor atención y concentración.
- La prescripción sin impresión de receta, para evitar un supuesto uso innecesario de energía, papel y otros consumibles. En esta modalidad se remite al paciente a la farmacia para la dispensación, sin que disponga de una información escrita sobre el tratamiento e indicaciones específicas sobre su administración.
- La falta de tiempo en la consulta, que se diría consustancial a la práctica profesional de la atención primaria en nuestro medio.

Conclusión
La informatización del proceso asistencial reporta mejoras indudables respecto al soporte papel y la prescripción manual. Pero también abre nuevas situaciones de riesgo en la consulta, para las que no estamos alertados, ni preparado s durante la época de formación, si esta se produjo hace más de quince años.
Los procesos de informatización son crecientes y de forma progresiva los "sistemas inteligentes" y la “asistencia asistida” pueden desplazar nuestra atención durante la consulta, con el riesgo de automatizar decisiones “en piloto automático“ con la confianza de que la informática controle por nosotros la mayor parte del proceso.
En una reciente revisión sobre los errores médicos inducidos por la tecnología se hace especial énfasis en la excesiva confianza del prescriptor en la tecnología, que en ocasiones funciona mal y en otras induce a seguir una “vía” preestablecida equivocada incluso en contra del criterio inicial del propio prescriptor (Cohen MR et al 2017). Los autores atribuyen gran parte de estos errores a dos causas cognitivas de errores: el sesgo de automatización y la complacencia en la automatización. El primero, el sesgo, indica que en general se tiende a creer más en la veracidad de lo escrito de forma automatizada y codificado que en lo escrito de forma manual o por ordenador pero en formato de texto libre. En segundo lugar, la complacencia indica el exceso de confianza en el proceso de automatización lo que lleva a disminuir la vigilancia y el control sobre nuestra actividad porque “la máquina lo hace todo o casi todo sola”


Estos autores proponen una serie de medidas para reducir este nuevo tipo de errores, la mayoría dirigidas a los responsables sanitarios:
        -Análisis precoz de la vulnerabilidad del sistema antes de su puesta en marcha de forma masiva.
        -Diseño de los sistemas informáticos para evitar el exceso de confianza en ellos. Que viene a decir que no se deben sobrevalorar los conceptos de “rapidez” o de “facilidad” en el acto prescriptor.
        -Favorecer el adecuado aprendizaje de todos los prescriptores  antes de la implementación de nuevas herramienta o nuevas versiones.  A veces se tiene demasiada prisa en “poner en marcha” nuevas herramientas tecnológicas, con la premisa errónea de que redundarán inmediatamente en una mejor asistencia sanitaria o una mejor prescripción.    
-Evitar las distracciones y las prisas en el momento de la prescripción. Evitar las multitareas. Esta dirigida sobretodo al usuario final del sistema informático.

En cualquier caso, y a propósito del caso descrito, debería reconsiderarse en particular  la conveniencia de mantener la búsqueda por textos truncados en los motores de búsqueda de la prescripción, o al menos la forma en la que se presenta al prescriptor la información resultante, sin que suponga una auténtica trampa mental, como en este caso.
Por último, y aplicando el Modelo de Reason (Catedrático Emérito de Psicología en las Universidades de Manchester y Leicester, Reino Unido)  sobre la teoría de la causalidad de los accidentes se considera que “los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema”. Por tanto, que los errores que tienen lugar en una organización sanitaria no se deberían considerar  únicamente como  una consecuencia del  fallo de una persona o de un acto en particular, sino al fallo de todos los sistemas de defensa de la propia organización, en lo que se llama lo que se denomina también gráficamente “Teoría del queso Gruyere (ver imagen). Por lo que los errores graves, en este caso con algunos aspectos de la prescripción, deberían obligar a la organización a reconsiderar todos sus mecanismos de seguridad para que no se repitan y sobre todo para prevenirlos.



 Grup del Medicament
SOVAMFiC





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