dimecres, 19 de desembre de 2018

¿Suplementos de vitamina-D? No en personas sanas


 Se ha publicado un nuevo metanálisis sobre la relación entre los suplementos de vitamina D y el riesgo de caídas y fracturas, cuyos autores son grandes expertos en la materia (Bolland J, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on muskuloskeletal Elath: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential análisis. Lancet 2018).



El estudio analiza 81 ensayos clínicos publicados (EC), con 53.537 participantes, sobre el efecto de los suplementos de vitamina D en la incidencia de fracturas, caídas, pero también sobre la densidad mineral ósea. El nuevo metanálisis incluye los más recientes ensayos clínicos publicados, y actualiza de este modo los resultados de metanálisis previos. Pretende determinar si los nuevos EC pudieran cambiar el resultado de los estudios previos, así como comprobar el posible efecto de diferentes dosis de vitamina D en los resultados.
Las conclusiones del metanálisis de Bolland J et al son claras respecto a la necesidad de dejar de prescribir suplementos de Vit-D a las personas sanas con la finalidad de prevenir fracturas, caídas e incluso para mejorar la densidad mineral ósea, ya que su efecto es nulo o ínfimo, tanto a dosis altas como a dosis bajas.
Estas conclusiones parecen definitivas sobre el tema en cuestión, porque como se apunta en la discusión, aunque apareciesen nuevos estudios favorables al uso de suplementos, y aunque estos fueran muy potentes, sus resultados no cambarían el efecto global, ya que su peso se diluiría en el gran volumen de pacientes ya acumulados en el conjunto de estudios previos. Por otra parte, si el resultado fuera discordante, es decir favorable a la suplementación, aumentaría más la ya alta heterogeneididad de los resultados, con lo que su interpretación sería aún más incierta (y ante la incertidumbre, ya se sabe).



La propia revista Lancet publica en el mismo número un editorial acompañante en el  que plantea que quizás este estudio pudiera representar el final de la suplementación con Vitamina-D, pero que aún persisten las dudas sobre su posible beneficio en los casos de deficiencia grave (<10 ng/ml). Por otra parte, el editorial destaca que los últimos metanálisis indicaban que los suplementos de Vitamina-D en bolo (semanal, o mensual u otros) se asocian a un mayor riesgo de fracturas y caídas, por lo que se aconseja la vuelta a los suplementos diarios, algo que comenta también nuestro PAPPS 2018, pero que aún no ha acabado de trasladarse a la práctica clínica.

Estos resultados cuestionan por completo la recomendación de algunos organismos, tales como la del PHE (Public Health England) de 2016, que aconseja la toma de un suplemento de  10 mcg/día vitamina D a toda la población general durante el  otoño y el invierno, para asegurar un nivel plasmático adecuado.
No obstante, otros organismos ya han modificado sus recomendaciones. Así, por ejemplo, el USPTF (United States Preventive Task Force) en su edición de este año, y en el apartado de actividades preventivas para reducir el riesgo de caídas, ha dejado de recomendar los suplementos de vitamina D a los pacientes mayores de 65 años residentes en la comunidad, ante la falta de evidencia, algo de lo que también se hace eco el PAPPS 2018.
La revista BMJ, no obstante, informa asépticamente sobre el metanálisis de Bolland, y recaba la opinión de algún experto en el tema que afirma que aún es pronto para dejar de recomendar los suplementos de Vitamina-D.

        El estudio publicado parece trascendente, sin embargo no aclara si los resultados son diferentes en función de los niveles iniciales de vitamina D, y si en los pacientes con niveles muy bajos pudiera existir beneficio, simplemente porque no lo analiza. Aunque en la mayoría de los estudios incluidos el nivel plasmático de vitamina D era menor de 30 ng/ml, y en más de la mitad de menos de 20 ng/ml, en sólo 4 estudios el nivel era inferior a 10 ng/ml. Sobre la necesidad de tratar los niveles entre 10 y 20 ng/ml tampoco da respuesta el estudio, a pesar de que en la mitad de los pacientes los niveles eran superiores a 20 ng/ml.
Por último merece la pena destacar un editorial publicado por la revista American Family Physician en marzo de este año, titulado: Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo en el cual alertaba sobre el injustificado aumento tanto en la determinación de los niveles de vitamina D como en los de la población en tratamiento con suplementos. Aconsejamos consultar la traducción de este editorial realizada por Rafa Bravo en su blog Primun Non Nocere porque es altamente clarificador. La inevitable reflexión es que "resulta increíble lo fácilmente que los médicos nos apuntamos acríticamente a determinadas modas sin una sólida base científica, y también lo difícil que resulta dejar de realizar algo una vez se ha introducido en la práctica clínica, del triste desfase entre el conocimiento científico y el día a día".

Finalizamos con una propuesta de buenas prácticas sobre la vitamina D:
·  Dejar de recomendar suplementos de vitamina D a la población general, incluida la población institucionalizada.
·        En los pacientes que ya estén tomando suplementos de vitamina D y no se puedan suprimir, volver a los preparados de toma diaria.
·        Desviar el interés de los pacientes por la vitamina D hacia otras medidas preventivas de carácter general y evidencia probada, como medidas nutricionales, asegurar exposición lumínica, abandono del tabaco y fomento de la actividad física, si las condiciones del paciente lo permiten.
·        En los pacientes con alto riesgo de caídas, revisar los factores favorecedores de la mismas: condiciones de la vivienda, necesidad de supervisión o acompañamiento, detección y corrección de problemas visuales,  revisión de tratamientos farmacológicos que pudiera aumentar el riesgo de caídas (psicofármacos, hipotensores, anticolinérgicos…).


Sobre a qué pacientes determinar los niveles de vitamina D y sus valores de normalidad discutiremos separadamente en una próxima entrada.


Grup del Medicament
SoVaMFiC 

dimecres, 3 d’octubre de 2018

Efectividad de los antidepresivos. ¿Algo nuevo que añadir a lo ya conocido?


A propósito del último metanálisis de Cipriani et al.
En esta entrada quisiéramos resumir y comentar el editorial que la revista BMJ publicó en marzo de 2018 sobre un metanálisis (MA) de antidepresivos (AD) que Cipriani et al publicaron poco antes en la revista Lancet. Las reflexiones del editorial sobre la relevancia clínica de sus resultados nos parecen del máximo interés para el tratamiento farmacológico de la depresión. 



Las conclusiones del nuevo metanálisis no llegan al extremo de las que se derivaron tras la publicación del MA de Kirch en 2008 en la revista Plos Medicine, según el cual los AD no serían mejores que el placebo en las depresiones leves y moderadas, aunque sí en las depresiones graves, pero por falta de respuesta al placebo. Sus resultados dieron pie a que aparecieran titulares en la prensa no médica del estilo de “El Prozac es solo placebo”. Aunque la conclusión para la mayoría de médicos no estuvo en esa línea, y el consumo de AD ha seguido en aumento desde entonces, sus resultados sí que han podido ocasionar para algunos sectores de profesionales una pérdida de fe en la eficacia real del tratamiento farmacológico de la depresión.





El presente MA de Cipriami et al incluye 522 ensayos clínicos (EC) tanto de estudios publicados como no publicados, que incluyen 116.477 participantes, en los que se comparan 21 AD entre sí o frente a placebo.
De forma interesante se detecta un elevado sesgo en los EC incluidos, y de forma particular el denominado sesgo de novedad”, por el cual cuando un AD es considerado medicamento nuevo tiene más probabilidades de ser más efectivo que cuando lo es como medicamento antiguo. No obstante, pese a que la gran mayoría de EC estaban financiados por la industria (78%), este hecho no se relacionaba con obtener un mejor resultado.
Otro aspecto novedoso del MA es que incluyó solo EC con depresión moderada o grave (puntuación media en el test de Hamilton de 26), por tanto deja fuera los casos de depresión leve, en los que el efecto de los AD es nulo o muy cuestionado, lo cual hubiera podido reducir la magnitud de su eficacia.
Las variables principales de resultado fueron: a) respuesta a las 8 semanas, entendiendo por repuesta cuando se reducía la puntuación en el test de Hamilton en un 50%, y b) tasa de abandono por cualquier motivo.
Como variables secundarias destacan: d) tasa de remisión a las 8 semanas, y d) tasa de abandono por efectos secundarios.



No obstante, la relevancia clínica de los resultados puede considerarse escasa, por los siguientes motivos:
·       En primer lugar, hablar de una respuesta positiva cuando el test de Hamilton se reduce en un 50%, tiene un significado incierto, ya que el valor de la reducción depende de la puntuación basal. En este sentido, parece cobrar más importancia la remisión, que no se influye por la puntuación previa. 
·      Si se compara la respuesta absoluta del grupo de intervención (alrededor del 50%)  con la respuesta habitual del grupo de placebo (30-40%), solo un 10-12% de pacientes mejoraría por el AD, lo cual equivale a un NNT de 8-10. En otras palabras, si 10 pacientes con depresión moderada o grave se tratan con AD, 5 no mejoran, y otros 5 mejoraran, pero solo uno o dos de ellos lo hará por la acción del antidepresivo.  Es decir, que en la mayoría de los casos, la mejoría de de los pacientes que podamos observar en la consulta no se deberá al fármaco.
·       El estudio no compara la eficacia del tratamiento con AD frente a la terapia cognitivo-conductual.
·       El diseño y la presentación de los datos tampoco permite identificar qué grupo de pacientes se benefician más del tratamiento, algo que sí podría ser determinante a la hora de decidir iniciar un tratamiento.
·       Por ultimo, sobre el medicamento o medicamentos de primera                  elección, el estudio no resulta muy clarificador.

En los EC estudiados en los que se comparaban los AD respecto  placebo y comparación head-to-head (medicamento a medicamento), aunque las diferencias obtenidas eran escasas, los más efectivos fueron agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina, y vortioxetina, mientras que los mejor tolerados (menor tasa de abandonos) fueron: agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina, y vortioxetina. Es decir, que según este nuevo metanálisis agomelatina, vortioxetina y escitalopram serían los AD más efectivos y mejor tolerados (menor tasa de abandonos).


Figura: Red del metanálisis de estudios seleccionados en cuanto a su eficacia. El ancho de las líneas es proporcional al número de ensayos clínicos que comparan cada pareja de tratamientos. El tamaño de cada círculo es proporcional el número de participantes incluidos en cada estudio (tamaño de la muestra).





Estos resultados suponen un cierto cambio respecto a los resultados de otro metanálisis similar, publicado en 2009 en la revista Lancet también por el mismo grupo Ciapriani aunque limitado a 12 de los “nuevos” AD de aquellos momentos. En aquel estudio se llegó a la conclusión de que los AD más eficaces eran sertralina, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina, los mejor tolerados sertralina, escitalopram, citalopram y bupropión, y por último concluía que el más eficiente en aquellos momentos era sertralina.
En el presente estudio sertralina no figura en el grupo de los AD con mayor eficacia, aunque sí entre los mejor tolerados. Citalopram y escitalopram han visto cuestionado su uso en los últimos años desde que se emitieron sendas alertas de seguridad por su mayor riesgo cardiovascular.
Agomelatina, venlafaxina  han visto cuestionado su uso por la revista Prescrire, en base a su escasa eficacia o sus efectos secundarios. Vortioxetina, un nuevo medicamento con un mecanismo de acción diferente, por el contrario se colaría actualmente en el pelotón de cabeza (ver tabla), aunque según el Informe de Posicionamiento Terapéutico de la AEMPS de 2015 no aporta ninguna ventaja respecto a otros AD.

[El caso de agomelatina es particular y merece una lectura atenta de los datos del estudio. En la comparación respecto a placebo se comprueba que agomelatina es más efectivo y mejor tolerado (tasa de abandonos) que placebo (algo por cierto difícil de entender), mientras que la mayoría de los AD que obtienen los mejores resultados en cuanto a eficacia (incluido amitriptilina) tienen una tolerancia similar a placebo.
En la comparación head-to-head se comprueba que agomelatina no es más eficaz que el resto de AD estudiados, salvo reboxetina, pero que es mejor tolerado que algunos AD, en concreto: amitriptilina, clorimipramina, fuvoxamina, reboxetina, trazodona y venlafaxina.]

Aunque el estudio de Cipriani et al. no se incluya el coste de los medicamentos, es inevitable tener en cuenta este aspecto para poder hacer una selección razonada de un medicamento o grupo de medicamentos. Observando la tabla adjunta elaborada por este Grup se constata que las diferencias de coste entre los diferentes principios activo analizados en el estudio no son en absoluto “peccata minuta”.

Para concluir, y en cuanto a, resulta difícil recomendar en la práctica clínica ninguno de los nuevos AD como medicamento de primera elección. Si comparamos su mayor coste, si se tienen en cuenta las escasas diferencias entre principios activos y la escasa eficacia global de los AD en el tratamiento de la depresión, nuestra conclusión final sería:
 “reservar los AD para los casos moderados o graves (a la vista del más que discreto NNT del presente estudio), asegurar la accesibilidad de la psicoterapia, y en caso de prescribir un AD lo más razonable sería elegir uno con un perfil de seguridad más conocido, de los mejor tolerados, con el que tengamos experiencia y al menor coste posible, lo cual nos llevaría de nuevo a considerar como de primera elección sertralina y quizás fluoxetina.”

El editorial mencionado, aparecido en el BMJ con motivo  de la publicación se reafirma, sin embargo, en que a la luz de los datos de este estudio no se puede hacer una clara recomendación sobre ninguna molécula en particular.
Hasta que se definan claramente al respecto las futuras ediciones de las guías de práctica clínica de referencia (APA, NICE), los clínicos tienen de momento la palabra.


Eficacia y seguridad de los antidepresivos según el metanálisis de Cipriani et al 2018.

Más efectivos
Mejor tolerados
DDD
(mg/día)
Coste
 (6 meses tto) (€)*
Comentarios
Agomelatina
+
+
25
386
Desaconsejado por Prescrire**
Vortioxetina
+
+
10
219

Escitalopram
+
+
10
154
Desaconsejado por Prescrire**
Amitriptilina
+

100
30
Desaconsejado en ancianos y cardiópatas.
Mirtazapina
+

30
102
Acción sedante**
Paroxetina
+

20
39
Mayor riesgo de s. de discontinuación‡
Venlafaxina
+

75-150
58-116
Desaconsejado por Prescrire**
Mayor riesgo de s. de discontinuación‡
Citalopram

+
20
33
Desaconsejado por Prescrire**
Fluoxetina

+
20
16
Sertralina

+
50-100
35-70

*Precios consultados en https://nomenclator.org/2018/atc/ Acceso: 25/9/2018.
**La Lista de medicamentos desaconsejado de la revista Prescrire se publica anualmente (última en 2018) y el criterio para su inclusión son por un aparte la eficacia comparativa, pero sobre todo los efectos secundarios, que aunque poco frecuentes son o pudieran ser graves, siempre que existan alternativas más seguras.
†La acción sedante de algunos puede ser beneficiosa inicialmente en las depresión con ansiedad, pero mantener la sedación puede ser una desventaja cuando el proceso ha mejorado.
‡El síndrome de discontinuación depende de la vida media del producto, siendo mayor en los de vida media corta, destacando venlafaxina y paroxetina. Fluoxetina, por el contrario, es el de vida media más larga.




José Manuel Soler, Ermengol Sempere
Grup del Medicament.
SOVAMFiC

dilluns, 13 d’agost de 2018

La historia de la vitaminas contada a través de la prensa no especializada.




La última reunión del Grup del Medicament de la SOVAMFIC (antes SVMFiC) tuvo lugar en Bocairent el pasado 5 de mayo de 2018.

En ella, la sesión científica corrió a cargo de Javier Ramírez Gil, actualmente residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria en el CS Altabix (Elche), que presentó la ponencia que realizó en el II Symposium Medical Anthropology Research Center “Medicines and Culture” (MARC, Tarragona, noviembre 2016), con el título: 

"Todo niño necesita este reconstituyente-historia de las vitaminas como argumento comercial",

El trabajo ha estado tutorizado por el Catedrático de Historia de la Ciencia de la Universidad Miguel Hernández, Enrique Perdiguero. Se trata de un análisis de prensa histórica, sobre referencias al concepto “vitamina” en noticias y anuncios publicitarios en las hemerotecas digitalizadas de los diarios “ABC” y “La Vanguardia”.


Diario ABC. 22-10-1924.

El debate posterior fue muy interesante, acerca del papel del médico en colaboración con las industrias y la publicidad como experto en la materia. Hoy día, las vitaminas siguen formando parte de las estrategias de mercado de las industrias alimentaria y farmacéutica. La perspectiva histórica ayuda a comprender las raíces del interés que generan, e ilumina cuestiones de plena actualidad, como las referidas a conflictos de interés.

Como conclusiones:
- En la segunda década del siglo XX surgió un mercado en torno a las vitaminas, poco después de su descripción científica, que fueron presentadas como nutriente fundamental. La calidad de los alimentos fue valorada en función de la presencia de vitaminas en los mismos. Para complementar la ingesta de vitaminas se pusieron en circulación una serie de nuevos preparados o se subrayó el contenido vitamínico de otros ya existentes, en especial las fórmulas infantiles y otros productos destinados a los niños.
- La oferta de productos vitaminados creó una necesidad, pero también respondió a una demanda sobre un nuevo ideal de salud creado por el mercado: ya no importaba tanto curar enfermedades, sino alcanzar el bienestar.  Era el reflejo del deseo de las clases medias emergentes de ejercer un mayor control sobre su alimentación para mejorar su salud.
- El aporte vitamínico se presentó como elemento fundamental en este nuevo ideal: aquellos que se lo podían permitir, adquirieron productos para luchar contra la mortalidad infantil y la enfermedad, mejorar la salud y adquirir belleza. Los anuncios no estaban dirigidos a las clases trabajadoras, de hecho la publicidad mostraba el prototipo de familias burguesas: amas de casa felices criando niños sanos, hombres con fuerza y salud para alcanzar el éxito, etcétera. El fenómeno observado fue similar, aunque menos llamativo que el observado en otros países de nuestro entorno. La Guerra Civil española truncó la creación del ‘mercado’ de las vitaminas.
- La industria alimentaria buscó legitimación científica a través de los discursos expertos: se establecieron alianzas implícitas de empresas y profesionales, con objeto de incrementar ventas, bajo la apariencia de consejos dietéticos. Hoy día, siguen formando parte de las estrategias de mercado de las industrias. Además, se produjo una integración de las vitaminas en la cultura de la salud que sigue plenamente vigente.

Javier Ramirez Gil

Comentario del comité editorial:
El ejemplo de las vitaminas nos resulta familiar, y suscita la recurrente duda sobre si la necesidad sanitaria acaba por generar productos que palien un determinado problema, o si por el contrario el descubrimiento de determinados compuestos relacionados con mecanismos fisiológicos y moleculares del cuerpo humano acaban por generar la necesidad de su consumo. Qué es primero ¿el huevo o la gallina? En medicina, unas veces lo primero y otras lo segundo.

Grup del Medicament



dimarts, 26 de juny de 2018

Francia deja de financiar todos los medicamentos para la Enfermedad de Alzheimer






El que la administración sanitaria pública de Francia haya decidido dejar de financiar todos los medicamentos "específicos" para la Enfermedad de Alzheimer a partir del uno de agosto de 2018 es sin duda una primerísima noticia, de gran impacto médico, social y económico.
Esta medida ya la estuvo reclamando anualmente desde hace cuatro años la prestigiosa revista francesa de farmacología Prescrire a través de su ya famosa “lista negra”, o simplemente lista de medicamentos a evitar que se encuentran comercializados y generalmente financiados por los sistemas públicos por su relación beneficio-riesgo desfavorable.
Los argumentos para solicitar su retirada eran el enorme costo económico, los importantes efectos secundarios de algunos de los medicamentos implicados y la mínima o nula eficacia demostrada de todos ellos. El argumento quizás de mayor peso es que su uso no ha sido capaz de demostrar retraso en la progresión hacia la dependencia de los pacientes que los reciben (algunos incluso por vía sublingual cuando ya apenas pueden tragar). En conjunto, una carga excesiva para un sistema público que debe velar por la eficiencia. 
No suele ser fácil conseguir datos en detalle de consumo de medicamentos a cargo del sistema público de salud. No obstante el boletín de Farmacovigilancia n. 89 de Dirección General de Farmacia de nuestra Comunitat Valenciana de 2013, en un monográfico dedicado a los medicamentos para la demencia, en el que por cierto participaron varios miembros de este Grup, indicaba que su consumo en 2012 fue de 7,2 DHD (donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina), que supuso un coste de más de 34 millones de euros para las arcas públicas valencianas. Estos datos trasladados al conjunto del sistema público estatal nos dan una idea de su enorme trascendencia económica.




Tras esta medida, que esperamos que pronto sea imitada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Español, comienza a ser el momento de centrar de nuevo la atención a la demencia en los aspectos sociales y en las ayudas a la dependencia, dejando a la medicina un poco de lado.
Puede que para muchas familias y para muchos médicos esta medida resulte desconcertante y descorazonadora, y que algunos la interpreten como un recorte sanitario más, en la reducción progresiva del estado de bienestar, pero tal como ya se ha comentado más arriba nada de ello es cierto, y nuestro deber será de ahora en adelante explicar a todos la realidad y aceptarla. Puede que en el futuro aparezcan nuevos tratamientos realmente eficaces, pero de momento hay lo que hay.
Puede también que para algunos neurólogos aceptar la actual realidad sea duro, al pensar que no se tiene nada o casi nada que ofrecer, pero estamos convencidos de que otros respirarán aliviados al quitarse de encima el tener que representar la ceremonia de las falsas esperanzas y expectativas.
No obstante, el que empecemos a pensar en la demencia, en especial la Enfermedad de Alzheimer, como un territorio parcialmente libre de medicamentos, no implica la abstención médica, ni que se demore el diagnóstico de la demencia o del deterioro cognitivo en general. En este sentido, un apreciado colega neurólogo tuvo la paciencia de tener durante unas semanas a unos de los firmantes de esta entrada en su consulta de demencias, y fue capaz de convencernos de la necesidad del diagnóstico precoz, al margen de la medicación, por las siguientes razones:
-Cese de la búsqueda de otras causas
-Ayudar a las familias a entender y a aceptar
-Realizar planes financieros y legales mientra se es competente
-Planificar estilos de vida para el paciente y familiares
-Inducir mejores adherencias al tratamiento de otros procesos médicos
-Adoptar medidas preventivas para evitar lesiones (en la conducción, en el hogar,…)
-Posibilidad de acceder antes a planes sanitarios comunitarios

Es el momento de que las asociaciones de profesionales, junto con las asociaciones de enfermos de Alzheimer reclamen a la administración destinar todo el dinero que se va ahorrar en estos medicamentos en incrementar directamente las partidas económicas dedicadas a las ayudas a la  dependencia.
En definitiva, la retirada de los medicamentos específicos para la demencia supone el fin de una falacia médica más, un símbolo de la actual medicalización de la vida aprovechada por diferentes intereses (industriales, profesionales y sociales).
Seguro que ésta no será la única falacia en caer, y estamos convencido de que en el futuro nos espera la caída de la falacia de la Vitamina-D, de los tratamientos para la osteoporosis, y seguramente también el tratamiento del colesterol en prevención primaria.
De ahora en adelante nos enfrentaremos a una medicina más simple y ligera, o quizás no. El tiempo dirá.

*Más información sobre esta noticia en el Blog el Borinot-Quid-Pro-Quo:
PD: Para acabar de completar el panorama sobre lo complejo de la relación entre medicamentos y demencia, aconsejamos leer, a los que aún no lo hayan hecho, la entrada anterior de nuestro blog sobre carga anticolinérgica por medicamentos y riesgo demencia.

Grup del Medicament
SOVAMFiC