dimecres, 6 de setembre de 2017

Preocupante noticia sobre la masificación en el uso de estatinas


Siempre habíamos considerado que las recomendaciones de las guías NICE eran un ejemplo de análisis ponderado sobre la eficiencia en el uso de los medicamentos. Sin embargo, desde hace un cierto tiempo algunas recomendaciones suyas nos desconciertan.

Según la última guía NICE sobre dislipemias, de 2014, algo más de una tercera parte de todos los adultos sanos de entre 35 y 80 años, la práctica totalidad de los varones mayores de 60 años y la práctica totalidad de las mujeres mayores de 75 años serían candidatos a la toma de estatinas para el resto de sus vidas. 
Todo ello al margen de que pudieran ser no fumadores, no tener sobrepeso, ni tener ningún otro factor de riesgo cardiovascular personal ni familiar. Es decir, que simplemente por el hecho de existir, un británico, y seguramente también un español medio, debería tomar una estatina durante unos veintidós años de su vida y una británica, o española, una media de unos 10 años. Y es que parece ser que el mayor predictor de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV) es la edad, es decir el hecho de envejecer, algo similar al riesgo de morir, que por regla general y de forma natural aumenta también con la edad.

La  guía aduce que las estatinas, a partir de un determinado umbral de riesgo CV (del 10% a los diez años), reducen este riesgo al margen de los niveles de colesterol individual. Por tanto, la guía argumenta que si se puede hacer, porqué no hacerlo.

Según una proyección hecha en Gran Bretaña, la aplicación sistemática de la nueva guía NICE, mediante la calculadora de riesgo QRISK2, ocasionaría, si los pacientes no se resisten, que unos 200 pacientes más por medico de familia fueran candidatos a recibir estatinas.  La guía no contempla si para aplicar sus directrices haría falta aumentar los recursos destinados a la atención primaria (APS,) ni si en este supuesto, la intervención seguiría siendo eficiente.

Tampoco parece que importe el cambio de rol de los médicos de familia (MF) que cada vez dedicarían más tiempo a actividades preventivas individuales basadas en la prescripción de medicamentos, con la consiguiente reducción de las tradicionales actividades del médico de familia, basadas sobre todo en la curación. Tal como se planteaba Iona Heath hace años en su ensayo “In defence of a National Sickness Service”, la hipertrofia de la actividades preventivas en la consulta del MF ocasiona una pérdida de su capacidad clínica y una fuga de los pacientes realmente enfermos hacia la atención especializada y hacia los servicios de urgencias, tanto de APS como del hospital.

La guía plantea también dudas genéricas sobre si debe tratar con medicamentos a las personas sanas, simplemente porque una calculadora diga que si toman una pastilla pueden tener un poco menos de riesgo de sufrir un episodio  ECV, o quizás de durar un poco más. Este nuevo paradigma quiebra el principio de la medicina de que las personas se deben tratar por algún motivo que sea inteligible para la población.  No sirve decir que se deben tomar medicamentos por tener el riesgo CV elevado, sino se es capaz explicar porqué está elevado, y en este aspecto la guía falla completamente.

Sin duda se trata de un ejemplo más de reduccionismo farmacológico, obra de expertos encerrados en su “torre de marfil” según un comentario aparecido en el BMJ, de una medicina sin rumbo, o como decía Petr Skrabanek, de una medicina sin rostro humano.

Y luego hablamos de polimedicación.


E Sempere
Grup del Medicament

2 comentaris:

  1. Muy buen artículo!

    Yo con las estatinas lo tengo bastante claro pero hace poco he cogido un cupo y estoy viendo a muchos pacientes con fibratos y otros hipolipemiantes sobre todo por hipertrigliceridemias. He encontrado poca bibliografía al respecto. ¿Están indicados los hipolipemitantes en hipertrigliceridemias con colesterol total y LDL normales? Y si es así, ¿a qué cifras habría que tratar?

    Gracias!

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  2. He de reconocer que las guías terapéuticas se han hecho cada vez menos claras sobre cuándo iniciar el tratamiento farmacológico en la hipertrigliceridemia. No obstante, la revista AMF, las Guías Fisterra o las propias guías NICE pueden arrojar alguna luz al respecto. Adjunto algunas ideas clave:
    En prevención primaria, la mayoría de hipertrigliceridemias no van a precisar tratamiento farmacológico, ya que en este contexto su asociación con la enfermedad cardiovascular es baja. En primer lugar habrá que descartar las causas secundarias, tales como el consumo excesivo de alcohol, y repetir la determinación en ayunas de 12 horas. El tratamiento farmacológico está indicado cuando los niveles de triglicéridos sean superiores a 1.000 mg/dl por el elevado riesgo de pancreatitis, o cuando sean superiores a 500 mg/dl tras 3-6 meses de dieta.
    En prevención secundaria y en pacientes de alto riesgo cardiovascular el tratamiento, tanto dietético como farmacológico, debe intentar normalizar los niveles de triglicéridos.

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