dilluns, 16 de maig de 2016

¿Neurolépticos para casi todo?

 A propósito de veralaprida, y por qué no, de levosulpirida


Hace unos días vi el video del programa “Pastilla busca malaltia de la cadena de televisión TV3 que trata sobre la estrategia de vender y prescribir medicamentos de dudosa eficacia o incluso peligrosos. De particular interés es la historia del medicamento Agreal®, y fijaos las vueltas que da el mundo, ¡hasta yo mismo llegué a prescribirlo!  Eran tiempos en que casi nos convencieron, o nos dejamos convencer, de que había que intentar tratarlo todo. Historias como esta no hacen sino aumentar, desafortunadamente, nuestro cada vez mayor escepticismo y desconfianza hacia gran parte de las supuestas innovaciones terapéuticas que con regularidad se nos presentan.

Agreal® (veralaprida) era un neuroléptico del grupo de las benzamidas que se comercializó en la década de los ochenta para el tratamiento sintomático de la menopausia, en concreto y según rezaba el prospecto “para el tratamiento de los trastornos vasomotores (rubores) y de las manifestaciones psicofuncionales de la menopausia comprobada”, y que se retiró en España en el año 2005 por sus efectos secundarios psiquiátricos, algunos de ellos graves. Desde entonces ha habido múltiples reclamaciones de las mujeres afectadas por su uso, algunas de las cuales cuentas sus experiencias en el reportaje.

En el video se incluye una frase altamente clarificadora de una de estas mujeres afectadas que declara, con más que justificada indignación, que se siente engañada por el sistema sanitario porque “estas pastillas eran para los esquizofrénicos, no para las mujeres con menopausia”, y que el médico que se lo prescribió le dijo “que era un medicamento muy bueno y sin apenas efectos secundarios”. A modo de contraste,  también llama la atención el comentario del abogado de la empresa farmacéutica fabricante del producto  cuando afirma en una entrevista que “ellas lo creen profundamente [las pacientes que atribuyen su estado a la toma de Agreal], “pero nosotros hemos demostrado que no es demostrable” [que su estado sea consecuencia de la toma del producto].


No obstante, alguna responsabilidad debió tener el laboratorio fabricante, ya que en 2014 el Tribunal Supremo condenó a Sanofi a indemnizar con 3.000 euros a cada una de las 146 mujeres que demandaron a la farmacéutica por “vulnerar su derecho fundamental a la  libertad de elección, pues al no ser informadas de los posibles efectos secundarios del Agreal® no pudieron elegir libremente no tomarlo”. Sin duda, se trata de una condena más bien simbólica que no satisface ni compensa en absoluto a las afectadas por las secuelas del medicamento, ni tan siquiera en el aspecto moral. Y es que el prospecto apenas mencionaba sus efectos secundarios (únicamente mencionaba la galactorrrea), y no advertía que no debía tomarse más de tres meses, aunque se sabía, porque era previsible, que el producto podía desarrollar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, ya que se trataba de un neuroléptico.


A parte del sufrimiento de las personas afectadas, lo grave del asunto es la ligereza con la que se autorizan medicamentos para determinadas indicaciones y la ligereza también con la que se prescriben. Todo ello indica lo fácil que es tanto para las agencias reguladoras como para los agentes prescriptores caer en la trampa de algunas estrategias engañosas de la industria farmacéutica, bien porque los responsables de la autorización y de la prescripción declinen hacer una mínima búsqueda de los beneficios y riesgos de un nuevo medicamento para una determinada indicación, por falta de tiempo, de interés o por vínculos interesados. Al final, es imposible que el paciente tome una decisión informada si la información no está disponible, o si el médico prescriptor no está informado, renuncia a estar informado o renuncia a informar a sus pacientes.

Sin embargo, sin necesidad de realizar un gran esfuerzo me acuden a la mente  algunos ejemplos de lo fácil que es caer de nuevo en la trampa de la falta de información y del desinterés por informarse e informar a los pacientes:
·        Se utilizan antidepresivos para dejar de fumar o para la eyaculación precoz.
·        Se utilizan cada vez más neurolépticos para dormir (quetiapina), o para la depresión (quetiapina, o cualquier otro neuroéptico atípico). Sí, en ocasiones refrendados por algunas guías de práctica clínica o incluso con alguna indicación autorizada por la AGEMED (Agencia Española de Medicamenros y productos Sanarios), pero raramente se le informa al paciente de la naturaleza del producto ni de los posibles efectos a largo plazo de su uso.
·        Se utilizan antiepilépticos para la ansiedad (pregabalina) o para perder peso (topiramato).
·        Etc...

Pero, en fin, de todos estos ejemplos el que más me llama la atención es de nuevo... otra benzamida: levosulpirida (Pausedal® Levogastrol®) un medicamento comercializado para la dispepsia. La suya parece una historia calcada de la de Agreal®. Por suerte, o quizás por desconfianza casi absoluta para casi todo lo nuevo, yo no he llegado a utilizar nunca este medicamento, aunque alguno de mis pacientes lo toman prescrito por algún otro facultativo.

No es necesario ser un lince para darse cuenta de que levosulpirida se trata de otro neuroléptico exactamente de la misma familia que veralaprida y que sulpirida (Dogmatil®).

No es el objeto de esta entrada el uso de sulpirida en el tratamiento sintomático del síndrome vertiginoso. No obstante, nos podemos hacer una idea de sus posibles efectos secundarios simplemente ojeando la ficha técnica del producto, en la cual se advierte claramente sobre ellos, se advierte que el producto es un neuroléptico, y que su uso solo podría estar indicado cuando han fallado otros tratamientos y durante el menor tiempo posible (días). Por último, no existen ensayos clínicos de calidad ni metanálisis que avalen su uso en esta indicación.

Pero, volviendo a levosulpirida, si nos vamos a la socorrida Wikipedia nos encontramos con la siguiente descripción:

"Levosulpiride is a substituted benzamide antipsychotic, reported to be a selective antagonist ofdopamine D2 receptor activity on both central and peripheral levels. It is an atypical neuroleptic and aprokinetic agent. Levosulpiride is also claimed to have mood elevating properties. Levosulpiride is used in the treatment of psychoses, particularly negative symptoms of  schizophrenia, anxiety disorders, dysthymia, vertigo, dyspepsia, irritable bowel syndrome and premature ejaculation."


Si consultamos el prospecto del producto (dirigido a los pacientes) en CIMA (AGEMED), nos encontramos con lo siguiente información sobre levosulpirida:
4.1. Indicaciones terapéuticas
“Está indicado en adultos para el tratamiento de la dispepsia funcional tipo dismotilidad en aquellos pacientes que no respondan a las medidas higiénico-dietéticas”

4. Posibles efectos adversos
Al igual que todos los medicamentos, [levosulpirida] puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran.
Aproximadamente entre el 1 y el 10% de los pacientes han notificado efectos adversos, siendo los más frecuentes somnolencia, sedación, tensión mamaria, alteraciones menstruales, galactorrea (secreción de leche a través de la mama), ginecomastia (aumento del tamaño de las mamas en el hombre).
También se han notificado como muy frecuentes (≥1/10): ronquera, calambres abdominales, aumento de peso, hipersalivación (aumento en la secreción de saliva), insomnio, estreñimiento, vértigo y/o fatiga; y como poco frecuentes (≥1/1.000 a)”  

El prospecto del producto, como era previsible, no hace ninguna mención a la duración del tratamiento.


En cuanto a la ficha técnica del producto (dirigida a los profesionales) es algo más explícita, aunque no demasiado:
4.2. Posología y forma de administración
“La duración habitual del tratamiento es de 4-8 semanas. La duración del tratamiento puede adecuarse en función del alivio de los síntomas y la remisión del cuadro clínico. No se recomienda realizar el tratamiento de forma permanente. El tratamiento puede reiniciarse cuando reaparezcan los síntomas.”
4.8. El apartado de reacciones adversas es una copia exacta del prospecto.
“Aproximadamente entre el 1 y el 10% de los pacientes han notificado reacciones adversas, siendo las más frecuentes somnolencia, sedación, tensión mamaria, alteraciones menstruales, galactorrea, ginecomastia. También se han notificado como muy frecuentes (≥1/10), ronquera, calambres abdominales, aumento de peso, hipersalivación, insomnio, estreñimiento, vértigo y/o fatiga. Aunque poco frecuentes (≥1/1.000 a).”
5.1 Propiedades farmacodinámicas
“Grupo farmacoterapéutico: Antipsicóticos: Benzamidas, código ATC: N05AL07”

Parece que los profesionales no necesitan mucha más información que los pacientes. Aunque la ficha sí que menciona que se trata de un neuroléptico (pero en la página número 5), no hay ninguna mención en toda ella sobre sus posibles y previsibles efectos secundarios psiquiátricos.


Preguntas finales:
·        ¿No hemos conseguido aprender nada del caso de Agreal®?
·        ¿Cómo pudo autorizar la AGEMED la comercialización de preparados con levosulpirida para la dispepsia?
El producto no cubría, ni cubre, ningún nicho terapéutico, existen alternativas terapéuticas mucho más eficaces y además se trata de un neuroléptico. Sin hablar del precio.
·        ¿Cuántos pacientes estarán sufriendo sus efectos secundarios y cuántos sin ser reconocidos?
·         ¿Hemos perdido también los clínicos el sentido común al prescribirlo?

·       ¿Porqué no está comercializado ningún preparado a base de levosulpirida en ningún país de la Unión Europea, salvo España? 
O al menos no consta en la página de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
La lista de países en los que ha estado comercializado es la siguiente: la mayoría de países de America Latina, India, Corea del Sur. En Europa solo ha estado comercializada en Malta, Bulgaria, Italia y España. Aunque en  Italia fue retirada del mercado en 2014 por su relación riesgo-beneficio desfavorable.
Actualmente es imposible encontrar ninguna información sobre levosulpirida en la página de la EMA ni tampoco en la FDA. Su comercialización fue autorizada en España en 2001, probablemente antes de que existiera el mecanismo de autorización centralizado para toda la Unión Europea. En cualquier caso, se puede comprobar que para determinados medicamentos de uso controvertido, la información de la EMA puede ser incluso peor que su equivalente española, en este caso inexistente.
·        ¿Cuánto tiempo debemos esperar?



(ES)
Grup del Medicament



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