dimecres, 23 de desembre de 2015

¿Prevenir las fracturas de cadera con fármacos? No gracias.



La revista BMJ publicó hace unos meses un artículo revisión de la serie “Too Much Medicine” en el cual se abordaba el problema del sobrediagnóstico de la fragilidad ósea en el contexto de la prevención farmacológica de la fracturas de cadera.

Los autores del artículo se cuestionan si tiene sentido la toma  de medicamentos durante años o décadas por parte de un gran número de personas con la finalidad de reducir la frecuencia de aparición de un proceso que de media ocurre cerca del final de la vida, (conviene recordar que la edad media de la fractura de cadera ronda los 80 años). Los autores no son los primeros en plantearse esta duda, pero sí que son los primeros que tratan, de una forma sistemática, responder a ella, y la conclusión no puede ser más clara y más opuesta la práctica clínica habitual: no.

El tema tiene su importancia si tenemos en cuenta que los medicamentos para la osteoporosis son uno de los grupos terapéuticos más prescritos (con cifras de consumo en España de alrededor de la 100 DHD), que no existe relación entre el consumo poblacional de bifosfonatos y la reducción de las tasas de fracturas de cadera, y por último porque España, según un informe publicado por el gobierno británico en 2010, ocupa el primer lugar en cuanto a su consumo.

Los autores del artículo repasan el proceso por el cual la medicina moderna ha acabado por incorporar en la práctica habitual una actividad preventiva de dudosa eficacia.

Hasta 1980 la osteoporosis se diagnosticaba mediante RX o en el mismo acto operatorio tras una fractura. En 1980 un comité de expertos de la OMS vinculó la fragilidad ósea con los valores de la densitometría mineral ósea (DMO) de tal modo que definió la osteoporosis cuando los valores de la DMO estaban por debajo de -2,5 desviaciones estándar de una curva de distribución. El valor de comparación era el pico de densidad mineral ósea alcanzado por una persona joven de su mismo sexo (el valor T). De una forma misteriosa nunca ha podido explicarse de forma convincente por qué no se eligió el pico de masa ósea respecto a una persona de la misma edad y sexo que la persona estudiada, lo que corresponde al valor Z. 
Esta definición conllevó que se hiciera sinónimo DMO baja y riesgo de fractura y con ello comenzó la era de la medicalización de los huesos (a todos nos suena la frase “hay que cuidar los huesos, yo lo hago y ¿tú?”, “consulta con tu médico”). 
Desde entonces ha sido común que los pacientes, especialmente las mujeres, preocupadas por su salud,  al entrar en la menopausia demanden la determinación de la DMO, o que simplemente acudan a la consulta con una ya realizada, en ocasiones con una de talón, realizada en la farmacia o en propio centro de salud sin que profesional alguno mediase en su solicitud. Aunque no es menos es cierto que los propios servicios públicos de salud fomentaron activamente la idea de la necesidad de la "prevención ósea", o al menos el retraso del envejecimiento y del cuidado de los huesos. 
La determinación de la DMO junto con el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se convirtieron en los años noventa en la piedra angular de la medicalización de la mujer. Sin embargo, el consumo de THS, tras un grandísimo boom, cayó en picado al conocerse los resultados del estudio WHI que indicaban que su uso se asociaba a un aumento del riesgo de cáncer y acontecimientos cardiovaculares, pero el consumo de otros “medicamentos para el hueso” siguió aumentando e incluso se aceleró.
Más adelante se cayó en la cuenta de que las fracturas de cadera se relacionaban con múltiples factores, de los cuales la DMO era solo un parte y que por tanto con el tratamiento farmacológico solo se podrían evitar una parte, probablemente reducida, de las mismas. De hecho, se sabe que la osteoporosis solo está presente en alrededor de un tercio de las pacientes que sufren una fractura de cadera. Por este motivo se pasó a determinar el  riesgo de fractura en lugar de la DMO. La herramienta FRAX es un producto elaborado para intentar afinar los modelos predictivos que ha tenido un gran éxito entre los clínicos, hasta tal punto que en los últimos años se considera sinónimo de mala práctica clínica la determinación de una DMO sin haber obtenido previamente la puntuación con la herramienta FRAX. El argumento es que con este proceder se ahorrarían muchas determinaciones innecesarias de la DMO.



Pero la realidad es mucho más compleja y el resultado ha sido  que la herramienta FRAX sobrediagnostica y medicaliza aún más que la DMO.
Así, según los valores de la DMO la prevalencia de osteoporosis en Europa en 2012 era:
·        En mayores de 65 años: 22% en mujeres y el 7% en varones.
·        En mayores de 80 años: el 47% en mujeres y el 16% en varones.
En cuanto a la FRAX el porcentaje de población en riesgo de fractura depende del umbral de actuación:
a) Según el National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) de GB (recomienda actuación cuando el riesgo de fractura estimado a los 10 años es del 1,5% para la de cadera, o del 10% para fractura mayor):
        Mujeres de 50 años:   20%
        Mujeres >80 años:      40%

b) Según las recomendaciones de la National Osteoporosis Fundation (NOF) de los EU (recomienda actuación cuando la probabilidad de fractura de cadera sea superior al 3% a los 10 años) se debería tratar a:
        Mujeres > 65 años:   72%
        Mayores > 75 años:  95%

O sea, que según las recomendaciones habría que tratar entre la mitad y la práctica totalidad de las mujeres ancianas ¡sólo por el hecho de ir cumpliendo años!


Sobre la eficacia de los tratamientos en la prevención de fracturas de cadera
Los autores presentan los resultados de una revisión sistemática de las actividades y medicamentos más frecuentemente utilizados para la prevención de fracturas llevada a cabo por ellos mismos, en la que se incluyeron 33 ensayos clínicos de más de un año de duración, en 23 de los cuales se investigaba específicamente la aparición de fractura de cadera (el resumen las pruebas de la eficacia se presenta más abajo.)

Según estos resultados los autores llegan a la conclusión de que los medicamentos tienen una eficacia ligera, aunque solo en prevención secundaria. A nuestro entender esta eficacia es tan marginal que carece de significado clínico. Por otra parte, los autores muestran la mayor eficacia comparativa de la práctica del ejercicio, aunque en este caso no presentan los datos del la reducción del riesgo absoluto y por tanto no se puede calcular su correspondiente NNT:

I) Bifosfonatos:
-Reducción del riesgo relativo:
Prevención primaria (P):      0.75 (IC: 0.48-1.17)
Prevención secundaria (S):   0.60 (IC: 0.43-0.83)
Prevención primaria y secundaria (P+S): 0.68 (IC: 0.57-0.80)

-Reducción del riesgo absoluto (P+S): 0.57%
NNT (P+S): 175


Esta mínima “eficacia” está comprobada en población joven, pero no en ancianos (>75 a), ni en varones, a pesar de que cerca del 75% de las fracturas tienen lugar en mayores de 75 años y entre el 30-40% del total en varones.


Los autores no incluyen en su metanálisis a denosumab, aunque sí comentan que existen alertas por parte de la AEM y de la FDA sobre su seguridad, entre otras hipocalcemias y, al igual que los bifosfonatos, osteonecrosis de mandíbula. Por otra parte, se sabe que denosumab no es más efectivo que los bifosfonatos, ya que su NNT para la prevención de fracturas de cadera es de 200, superior al NNT mencionado de los bifosfonatos, de 175.


II) Efectos del ejercicio
Los autores aportan datos de otras revisiones en donde se comprueba un mayor efecto del ejercicio que del tratamiento farmacológico:

         Reducción del riesgo relativo: 60% (IC95: 34%-78%)
         Reducción del riesgo absoluto: ?

    Todos sabemos que es difícil conseguir que los mayores de 75 años practiquen ejercicio con regularidad, por la frecuencia de comorbilidad osteoarticular u otros procesos limitantes, pero, a la vista de los datos expuestos, sería mucho más rentable dedicar recursos públicos a fomentar activamente, y desde la proximidad, la actividad física, cuyos beneficios para la salud van mucho más allá de la prevención de fracturas.
 

Por último los autores analizan el porcentaje de fracturas debidas a la osteoporosis y las debidas a la edad, y comprueban que la inmensa mayoría de las fracturas se deben a la edad, independientemente de la DMO (figura 2)


Figura: Relative contributions of change in bone mineral density (red) and age (blue) on the 44-fold rise in hip fracture incidence in women between age 55 and 85.


Efectos secundarios
Por otra parte, las intervenciones que habitualmente realizamos con la osteoporosis no son en absoluto inocuas:

-Efectos perniciosos de la determinación de la DMO:
         Mayor miedo a caerse (38% vs 2%)
         Mayor limitación de la actividad física (24% vs 2%)
     (Los porcentajes va referidos a los pacientes que se realizan la DMO respecto a las que no se lo          realizan) 


-Efectos perniciosos del tratamiento farmacológico
De los bifosfonatos:
         Esofagitis, dispepsia
         Fractura atípicas de fémur (11 al año por  10.000 usuarios)
         Necrosis mandibular
         Dolores óseos









Del calcio con vitamina D:
         Se ha asociado con un aumento del RCV (se estiman 6 IAM o ictus adicionales a los 5 años por 1.000 personas tratadas).



Las conclusiones de los autores del artículo sobre la prevención de las fracturas, en vista de la escasa efectividad y de los efectos indeseables de su abordaje, no pueden ser más claras y suponen un cambio radical del paradigma dominante, de forma literal:

1.    “La actual estrategia de prevención de fracturas de cadera no es viable ni factible desde el punto de vista de la salud pública.”

2.    “La farmacoterapia puede una reducción marginal de fracturas de cadera a costa de innecesarios daños psicológicos, importantes efectos secundarios, y la pérdida de oportunidades de intervención con un mayor impacto en la salud de los ancianos.”

3.    “Se trata de una falacia intelectual que tendremos que lamentar”.


Los autores proponen, de forma operativa, preguntar a nuestros pacientes si tienen problemas para mantener el equilibrio, ya que esta simple frase predice el 40% de las fracturas, mientras que la osteoporosis predice menos del 30%.



Otro ejemplo de que en ocasiones 
menos medicina 
puede ser
 más salud




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