dimecres, 13 de maig de 2015

¿El paracetamol en crisis? No.

Menos medicamentos y más ejercicio para la lumbalgia y la artrosis de cadera y rodilla.

Hace unas semanas se publicó un metanálisis (MA) en la revista BMJ realizado por Machado GC et al. en el que se evaluaba la eficacia del paracetamol en el tratamiento del dolor lumbar y en el dolor de la artrosis de rodilla y de cadera.
Los resultados obtenidos fueron hasta cierto punto sorprendentes, y vienen a decir que su efecto analgésico y sobre la discapacidad es similar a placebo en el tratamiento del dolor de raquis (lumbalgia), y ligeramente superior a placebo, aunque sin significación clínica, en la artrosis de cadera o  de rodilla.
Los autores, en consecuencia, desaconsejan su uso como medicamento de primera elección en el manejo de estas patologías. Esta conclusión viene a remover los cimientos de la escala analgésica del dolor y suscita múltiples dudas sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos al paracetamol, fundamentalmente los AINE (sistémicos y en menor medida los tópicos) y los mórficos. 

Es bien conocido el aumento progresivo en el consumo de los AINE, así como que todos los AINE pueden ocasionar efectos gastrointestinales graves (unos más que otros) que no siempre  pueden ser evitados a base de “gastroprotección”,  y que todos pueden ocasionar también efectos cardiovasculares (descompensación o crisis HTA, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio…), con la paradoja de que los menos perjudiciales desde el punto de vista gastrointestinal son los más perjudiciales desde el punto de vista cardiovascular (ver entrada en este blog de julio de 2013). Por tanto, y al margen de que sean algo más efectivos que el paracetamol en algunas condiciones, como por ejemplo en la artrosis (Guía NICE de artrosis), los AINE no son en general una buena opción para el tratamiento del dolor crónico, ni por tanto una buena alternativa al uso de paracetamol.
Una alternativa farmacológica, quizás mejor, es el uso de mórficos, solos o asociados con otros analgésicos menores, aunque se ha alertado de que un aumento en su consumo podría tener efectos negativos sobre la salud derivados del mayor riesgo de caídas, posible dependencia, sobredosis o usos no lícitos de los opiodes, algo que aún está por precisar.

El editorial que acompaña al artículo reflexiona sobre estas cuestiones y lanza la idea de que se deberían aprovechar estos resultados para desterrar el axioma (o el “reflejo espinal”) de que el dolor de la artrosis y el dolor de la columna se trata de entrada y sobre todo con pastillas (o con pinchazos), para lo cual recuerda los beneficios de la actividad  física y la fisioterapia en el tratamiento artrosis (NICE 2014). Los propios autores del estudio citan en la discusión un estudio en el que la realización de ejercicio físico en el tratamiento de la artrosis de la pierna conseguía una reducción absoluta del dolor de  2,3 puntos (IC95: -2,8 a -1,26), en una escala de 0 a 10, reducción mucho mayor (seis veces superior) que la máxima conseguida para paracetamol en este estudio, de 3,7  puntos (IC95%: -5,5 a -1,9), pero en una escala de 0 a 100.


Una de las críticas que ha recibido el estudio es sobre la validez de sus resultados sobre la lumbalgia, ya que sus conclusiones se sustentan en solo 3 ensayos clínicos (EC), aunque en realidad solo son 2 EC, porque el tercero ha sido retirado porque uno de sus autores repudió el estudio después de su publicación. Además, este estudio tenía muy poca potencia (realizado en solo 40 personas) y escasa validez externa, ya que en él se administró paracetamol por IV, algo inusual en la práctica diaria.

Los resultados sobre la artrosis está en consonancia con las recomendaciones de la última edición de la Guía NICE, especialmente sobre la artrosis, en la que ya se mencionaba la limitada eficacia del paracetamol (en el borrador inicial se aconsejó desaconsejar su uso, aunque finalmente se incluyó su recomendación como tratamiento farmacológico de primera elección), y aconsejaba un enfoque más global de la enfermedad y no únicamente farmacológico.

El estudio no analiza y por tanto no cuestiona el papel del paracetamol en el manejo de cualquier otro tipo de dolor o de condición, ni tampoco su papel como agente antipirético de primera elección.

En conclusión, el manejo de la lumbalgia y la artrosis de cadera y rodilla deberían pivotar más en el ejercicio físico y menos en los fármacos, como el paracetamol. ¿Estamos los clínicos en general y los médicos de familia en particular adecuadamente formados y motivados para la prescripción de ejercicio físico en la práctica diaria? ¿Existen los suficientes servicios públicos de rehabilitación y fisioterapia? Probablemente no.





Annexo:
No obstante, dadas las múltiples interpretaciones e implicaciones del presente estudio hemos considerado que a algún lector le podría interesar analizar con detalle sus resultados.

Resumen del metanálisis
Se trata de un MA que incluye 10 EC realizados sobre la artrosis de cadera o de rodilla y solo 3 EC sobre el dolor de raquis, en concreto lumbalgia. No se identificó ningún EC sobre su eficacia en el dolor cervical. En total se incluyeron en la revisión 5.366 pacientes.
Ocho de los 13 EC (61,5%) fueron financiados por la industria farmacéutica [un porcentaje sin duda elevado, aunque no superior a lo habitual en los EC llevados a cabo con la mayoría de medicamentos].
La dosis de paracetamol utilizada fue de 1.000 mgr cada 6 horas (4.000 mgr al día) en la mayoría de EC, excepto en tres en los que se utilizaron 3.000 mgr al día. La vía de administración fue la oral, excepto en un estudio en el que se utilizo la vía IV.
Para evaluar el efecto se utilizo una transformación de las escalas de dolor o de discapacidad a una escala de 0 a 100 puntos
Se calculó la diferencia de medias ponderada y se consideró significativo desde el punto de vista clínico una reducción de dolor de 9 puntos (9%). Se valoró la eficacia de las intervenciones de forma inmediata, a medio plazo, a largo o a muy largo plazo.
En general la calidad de los estudios fue valorada como “alta” según los criterios del sistema GRADE y de la Colaboración Cochrane.

Resultados
I)ARTROSIS DE CADERA O DE RODILLA
Se incluyeron 10 EC
Efecto inmediato  (menos de 2 semanas)
-Efecto sobre el dolor (5 EC con 1.541 pacientes)
Se obtuvo una diferencia de medias ponderada de 3,3 puntos (IC95%:  -5,8 a -0,8), diferencia estadísticamente significativa pero sin significación clínica (para ello la diferencia mínima debía ser de 9 en una escala de 0  a 100 puntos).

-Efecto sobre la discapacidad (3 EC con 1.378 pacientes)
Diferencia de medias de -1,7 (IC95%:   -6,0 a -2,6), diferencia no significativa (para ello la diferencia mínima debía ser también de 9 en una escala de 0  a 100 puntos).


Efecto a corto plazo  (entre 2 semanas y tres meses)
-Efecto sobre el dolor (7 EC con 3.153 pacientes)
Diferencia de medias de -3,7 (IC95%: -5,5 a -1,9),  estadísticamente significativa pero sin significación clínica.

--Efecto sobre la discapacidad (7 EC con 3.153 pacientes)
Diferencia de medias de -2,9 (IC95%:   -4,9 a -0,9), igual que el anterior, estadísticamente significativa pero sin significación clínica.



II) DOLOR DE RAQUIS (LUMBALGIA)
Se localizaron únicamente tres EC llevados a cabo en pacientes con lumbalgia que cumplían los criterios de inclusión y de calidad. No se identificó ninguno estudio realizado en pacientes con dolor cervical.

Sus características son las siguientes:
-1 EC con 133 pacientes. A un grupo se le administró 1000 mgr de paracetamol  por vía oral cada 6 horas y al grupo de control placebo cada 6 horas.
-1 EC con 40 pacientes en tratamiento previo con opiodes a quienes se les administró una dosis única de 1000 mgr de paracetamol vía IV y placebo al grupo de control. [Estudio retirado posteriormente].
-1 EC con 1.652 pacientes. Se trata de un estudio de tres brazos, al primer grupo se les administró 1.330 mgr de paracetamol por vía oral cada 8 horas, al segundo grupo 500-1.000 mgr vía oral a demanda, y al tercer grupo un placebo.

Resultados:
 Efecto inmediato (menos de 2 semanas)
         -Efecto sobre el dolor (2 EC con 1.692 pacientes)
Diferencia de medias de 1,4 puntos (IC95%:   -1,3 a  4,1), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la discapacidad (1 EC  con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 1,9 puntos (IC95%:   -4,8 a 1.0), diferencia no significativa.


Efecto a corto plazo  (entre 2 semanas y tres meses)
         -Efecto sobre el dolor (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 0,5 puntos (IC95%:   -2,9 a  1,9), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la discapacidad (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 0,4 puntos (IC95%:   -1,7 a 2,5), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la calidad de vida (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de 0,4 puntos (IC95%: -0,9 a 1,7), diferencia no significativa.


Como se puede comprobar la mayoría de los resultados sobre la lumbalgia se basan en los datos de un único EC, lo cual impide poder extraer conclusiones validas, tal y como apuntaba una de las cartas de réplica a estudio. Por otra  parte, el estudio no encontró ensayos sobre el efecto del paracetamol en el dolor cervical, ni para bien ni para mal-

III)EFECTOS SECUNDARIOS
No hubo diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes que refirieron efectos secundarios entre el grupo de intervención y el de control (RR: 1,0, IC95%: 0,9 a 1,1), así como en cuanto al porcentaje de pacientes que refirieron efectos secundarios graves RR: 1,2, IC95%: 0,7 a 2,1).
La tasa de abandonos por efectos adversos fue similar en ambos grupos.
En los controles analíticos se comprobó que los pacientes que recibía paracetamol tenían un mayor riesgo de presentar unos valores de transaminasas elevados (>1.5 veces el limite superior) [cuyo significado clínico, por cierto, es dudoso].


Grup del Medicament
SVMFiC



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