dissabte, 1 de novembre de 2014

Medicalización de la vida cotidiana

A propósito del curso impartido por Enrique Gavilan en la Escuela de Verano de Salud Pública de Maó (Menorca).



Del 20 al 22 de septiembre se celebró el curso “Medicalización de la vida cotidiana” en la Escuela de Verano de Salud del cuasi monacal Llatzeret de Maó. 



El curso, de veinte horas fue impartido por Enrique Gavilàn, médico de familia, y Olga Ortiz, farmacéutica de atención primaria.



Asistimos una veintena de personas entre estudiantes de medicina, residentes de medicina familiar y comunitaria, (tres miembros del Grupo de Utilización de Fármacos semFYC y dos del Grup del Medicament SVMFiC, otros médicos de familia en ejercicio, un dermatólogo y una periodista de la salud. El diseño del curso fue práctico e interactivo y finalizó con un documento de propuestas para fomentar la desmedicalización.





En el curso se trataron aspectos generalidades de la medicalización, sus dimensiones éticas, mitos, estrategias para influir en la ciencia, ejemplos recientes de medicalización como la andropausiala creación de enfermedades (“disease mongering”) o la publicidad de medicamentos.





Toda la información sobre el curso y sobre medicalización puede encontrarse en la página Polimedicado.org o en el “Laboratorio de prácticas innovadoras en polimedicación y salud”, con múltiple información, entre la que merece a pena destacar la de formato audiovisual (página de vídeos y sección de cortos y cómics).

Definición de medicalización.

La medicalización de la sociedad y de la vida es un proceso complejo y difícil de definir. Viene de largo, quizás desde el mismo origen de la medicina o incluso antes, desde que chamanes o curanderos han querido intervenir sobre el sufrimiento, sobretodo físico, ocasionado por la propia existencia. Cada nuevo remedio, aparentemente eficaz, se incorporaba y asimilaba por el imaginario colectivo. Así la sociedad comenzaba a rechazar como innecesario sufrimientos que hasta entonces eran considerados como parte de la vida. La anestesia para una extracción dental, que nadie hoy día consideraría un procedimiento medicalizador, o la anestesia epidural, una práctica rutinaria en la mayoría de partos serían algunos ejemplos. Aunque nuestras madres y abuelas quizás lo considerarían esta última un claro ejemplo de medicalización, pocas parturientas optan por cumplir con el castigo divino de parir con dolor hoy en nuestro medio. Estos y muchos más ejemplos, ejemplifican la dificultad de deslindar la medicalización y los progresos evidentes de la medicina.



¿Cómo y dónde establecer ese límite?.

En las últimas décadas el proceso de “interferencia” entre tecnologías sanitarias, farmacológicas o no, sobre procesos vitales antes asumidos como normales o como meras consecuencias de la existencia, se ha acelerado de una forma nunca vista y de difícil control. Esto obliga a un cambio continuo del paradigma normal/anormal y a un gran esfuerzo colectivo en el aporte de recursos sanitarios cada vez menos sostenibles, que en la mayoría de casos no producen mejores indicadores de salud. Es fácil identificar en el origen de algunas de estas situaciones los intereses comerciales de la industria o corporativos de grupos de presión socio-sanitarios, como sociedades científicas, asociaciones de pacientes… Uno de los resultados de estos procesos es la pérdida cada vez mayor de la capacidad de adaptación o del autocuidado por parte de las personas.



En el curso se propusieron algunas definiciones de medicalización:

- “Proceso de conversión en cuadros patológicos situaciones siempre consideradas normales y la pretensión de resolver, mediante la medicina, situaciones no médicas” (Orueta et al Rev Clin Med Fam. 2011;4:150-61)

- “Proceso por el que un problema es definido en términos médicos, descrito usando lenguaje médico, entendido bajo la adopción de un marco médico o tratado con una intervención médica” (Conrad. The medicalization of Society, 2007)

A nuestro entender, es Ivan Illich quien mejor la define, sobre todo en su efecto, que el propio autor describe como expropiación de la salud, entendida por oposición a lo que hoy llamamos “empoderamiento”.




“La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco. La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada. La cultura afronta el dolor, la anormalidad y la muerte interpretándolos; la civilización médica los convierte en problemas que pueden resolverse suprimiéndolos”
(Iván Ilich).

Responsables de la medicalización



Habitualmente se considera que los responsables de la medicalización son en exclusiva las fuerzas económicas o corporativas que planifican sus acciones a la sombra de la cuenta de beneficios o mediante la implementación de programas de salud o de protocolos auspiciados por las sociedades científicas. Sin embargo, en mayor o menor medida, todos somos corresponsables de la medicalización de la sociedad, también nosotros, los médicos de la primera línea, los de la trinchera. 



En este sentido, nos permitimos apuntar una lista (no exhaustiva) de tics medicalizadores que pueden ser observados a menudo en uno mismo o en cualquier compañero. Identificarlos, revisarlos y discutirlos, para erradicarlos o reducirlos, sería una gran contribución a frenar el problema: 


-Solicitar análisis anual “de rutina”, de sangre, de aparato genital o reproductor… 

-Realizar prescripciones o solicitar pruebas complementarias “por si acaso”, o “para no complicarse la vida”.

-Determinar de PSA y otros marcadores tumorales en pacientes asintomáticos. 

-Solicitar resonancias magnéticas nucleares de raquis en caso de lumbalgias no complicadas para “ver mejor de donde viene el dolor”. 

-La necesidad de que el médico de familia certifique que el paciente (adulto trabajador o menor escolar) padece un catarro: “vengo a por el justificante”.

-Comunicar al paciente que “tiene los huesos de una persona de 80 años” o que de no cuidarse “puede acabar en una silla de ruedas”. 

-Ofrecer tranquilizantes a discreción a los familiares de un difunto el mismo día de la defunción o del entierro. 

-Prescribir antidepresivos a los pacientes con malestar emocional o incluso con depresión, porque de lo contrario no pueden ser remitidos a salud mental, extender o mantener la incapacidad laboral. 

-Utilizar la vía parenteral por su efecto placebo o por no discutir, cuando se intuye que la vía oral va a ser igual de efectiva.

-La mayoría de prótesis mamarias implantadas.

-La mayoría de intervenciones de miopía.

-La mayoría de sondas de ostomía colocadas a pacientes con demencia en fase avanzada o terminal.

-No disponer o no ofrecer recursos para atender a la agonía de las personas en su domicilio hasta el trance final.


Hitos en el desarrollo y análisis conceptual de la medicalización:

A nuestro juicio, éstos serían algunos de los más destacados (ver entradas de este blog de enero de 2013):
 Autor y obra ya canónicos sobre los límites de la medicina. Desarrolla el concepto de contraproductividad de las intervenciones y la triple yatrogenia ocasionada por la intervención sanitaria: la clínica, la cultural y la social.

  •  Publicación del monográfico de la revista BMJ “Too Much Medicine” de abril de 2002 sobre "La medicalización". 

 Entre otros artículos incluía uno de su entonces editor, Richard Smith, titulado “In search of no disease” (BMJ 2002;324:883-5), en el que detallaba una lista de “no enfermedades” (tabla adjunta) que aparece ordenada en función de su importancia, según el voto de los lectores de la revista.

  • Publicación del libro “Selling Sickness” de Ray Moynihan en 2005, traducido al castellano con el desafortunado titulo “Medicamentos que nos enferman: e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes” en 2011.
  Autor australiano, colaboró con Richard Smith en la creación de Plos Medicine, una de las primeras revistas exclusivamente “on-line” y libres de publicidad.
  El libro analiza los mecanismos que han llevado a la medicalización de algunos procesos, la historia natural de cada no enfermedad desde su diseño, concepción, nacimiento, desarrollo y en ocasiones hasta su muerte, como en el caso de la terapia hormonal sustitutiva.


  • Publicación del libro “Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes” de Jorg Blech en 2005. El autor, periodista de la salud alemán, fue uno de los primeros en divulgar entreel público general los principios y problemas de la medicalización.
  • La primera conferencia para la prevención del sobrediagnóstico (Preventing Overdiagmosis Conference) de Dormouth (EUA) en septiembre de 2013.
  • El artículo de Iona Heath “Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests—an essay by Iona Heath [Cuando las buenas intenciones chocan con los intereses creados]” BMJ 2013;347:f6361.
  Escrito por una médica de familia, dedicada durante muchos años a la   atención a su cupo de pacientes en un barrio de Londres, desde el principio   de la ética y bajo la influencia del pensador John Berger.

  De este ensayo destacaríamos este fragmento sobre la medicalización:

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento tienen al menos cuatro importantes implicaciones éticas:

1) El grado en que se causa daño a personas al ser etiquetadas de padecer un factor de riesgo o una enfermedad basada únicamente en números o en aberrantes investigaciones con el innecesario miedo que puede engendrar y por sí mismo socavar/ disminuir la salud y el bienestar.

2) La relación directa entre el sobretratamiento y el infratratamiento, porque a medida que se amplia un diagnóstico se detraen recursos de los más graves a los menos graves.

3)El potencial para que el sobrediagnósotico y el sobretratamiento hagan inviable el sistema sanitario basado en la solidaridad social a causa de la escalada de costes.

4)El modo en que la actividad biotecnológica convierte en marginales y obscurece las causas socioeconómicas de la mala salud.”



Grup del Medicament.

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