divendres, 12 d’octubre de 2012

La moda dels antipsicòtics atípics


En dos dies hem llegit dues notícies relacionades amb els antipsicòtics atípics (ASA) (quetiapina, risperidona, olanzapina, clozapina...) que ens han portat a reflexionar sobre un grup terapèutic que darrerament sembla “estar de moda”.


La primera notícia apareguda al British Medical Journal amb el títol Marketing of antipsychotic drugs targeted Medicaid patients, report says” es feia ressò d’un informe públic realitzat a la ciutat de Washington, als EUA, on es comprovava que els xiquets de la ciutat de menys ingressos, atesos pel Medicaid, tenien el doble de probabilitat de rebre un ASA (en concret el 10% dels xiquets en rebien) que els atesos en altres organitzacions sanitàries de la mateixa ciutat. Per altra banda, el mateix informe indicava que la indústria farmacèutica (IF) va gastar durant l’any 2010 en la mateixa ciutat (de poc més de 600.000 habitants) 85.4 milions de dòlars en màrqueting (142 euros per habitat), dels quals, 1,9 milions es van consignar com a pagaments directes a un total de 172 metges (1.149 dòlars per metge), 27 dels quals, tots ells psiquiatres, van rebre mig milió de dòlars (19.230 dòlars per psiquiatre). Curiosament, els psiquiatres de la ciutat que treballaven per a Medicaid eren els que rebien els pagaments més generosos. Encara que la presentació agregada de les dades no va permetre establir una relació directa entre els diners rebuts de la IF i una major prescripció d’ASA, el comentarista de la notícia reclama la necessitat de que es modifique la llei de transparència existent als EUA per tal que es puga fer un seguiment individualitzats dels possibles conflictes d’interessos dels prescriptors.
La segona notícia va aparèixer el passat 3 de octubre al Diario Médico dintre d’un reportatge anomenat “El reto del trastorno límite de personalidad”. En ella es comentava de passada que el 94% d’aquest pacients estaven medicats amb antipsicòtics atípics i “eutimitzants”, tot i que els propis autors de l’article comenten de forma paradoxal que “por ahora el principal avance [en aquesta malaltia] se ha dado en psicoterapia”.

Després de la lectura d’aquestes dues noticies no podem deixar de fer-nos la pregunta de si realment estan de moda els antipsicòtics atípics. Sens dubte sí.

Els interessats en aprofundir en el problema i en les seues conseqüències mèdiques i socials poden anar directament a consultar l’obra “Anatomy of an Epidemic” de Robert Whitaker  o als comentaris de la seua obra realitzats per la ex-editora del NEJM Marcia Angell al diari New York Times fa poc més d’un any i que van alçar certa polseguera mediàtica.

Sense afany de ser exhaustiu, i només amb la idea de reflectir la tendència a l’increment en el seu ús, podem posar l’exemple dels EUA, on cada vegada és més freqüent que un pacient que pren un antidepressiu prenga alhora un ASA: del 5,5% en 1996 al 8,7% en 2005.

En Espanya, com no, els ASA també estan de moda. Si observem les dades de consum d’antipsicòtics de l’Observatori de l’AGEMED des de 1992 fins a 2006, es comprova que els ASA estan desplaçant els antipsicòtics “típics” -cosa que no seria massa problema si fos cert que són més eficaços i segurs-, i, cosa més preocupant, que aquest desplaçament s’està acompanyant d’un augment en el consum total de tot el grup d’antipsicòtics (veure figura), de tal manera que en 14 anys quasi se n’ha triplicat; indicatiu de que aquesta expansió dels ASA s’està produint sobretot a costa de noves i dubtoses indicacions.

Sobre la possible major seguretat dels ASA, se n’ha parlat molt, especialment de la discutida menor incidència d’efectes extrapiramidals a dosis baixes. Ara bé, no podem oblidar què els seus efectes indesitjables cardiovasculars són semblants als dels antipsicòtics típics, però que a més a més, tenen altres efectes secundaris no gens menyspreables, com la sedació, l’obesitat, el major risc de desenvolupar diabetis mellitus o la síndrome metabòlica, que fan pensar que la relació benefici-risc del seu ús en algunes de les noves indicacions autoritzades puga ser clarament desfavorable.

Sembla que els antipsicòtics atípics són al segle XXI el que era la “Porga de Sant Benito” fa uns segles. És a dir, el remei universal que serveix per a tractar qualsevol malaltia, en aquest cas qualsevol trastorn mental, des de l’esquizofrènia, al trastorn bipolar, des de l’anorèxia nerviosa al trastorn límit de personalitat, sense oblidar la darrera indicació (autoritzada, com no, per les agències reguladores) per al tractament de la depressió resistent”.

Si donem una ullada a la definició de què són els ASA, p.e. a la molt socorreguda wikipedia, ens trobem amb la sorpresa de que en realitat són un autèntic calaix de sastre: “Los antipsicòtics atípics són un grup heterogeni de drogues no relacionades entre sí, excepte pel fet de que el seu mecanisme d’acció difereix dels antipsicòtics típics. Molts tenen la facultat comuna d’actuar sobre els receptors de serotonina, així com els receptors dopaminèrgics. Un dels antipsicòtics atípics, l’aripiprazol, també tenen qualitats d’antagonista  de la dopamina, agonista parcial  pel 5-HT1A i antagonisme pel 5-HT2A”.

És curiós el contrast entre el discurs de la innovació farmacològica basada en el coneixement dels mecanismes moleculars de les malalties, mentals o no, i per una altra banda l’ús indiscriminat d’un mateix grup de medicaments en malalties amb causes i mecanismes dispars. ¿És possible que totes aquestes malalties en les què actualment s’estan utilitzant els ASA comparteixquen les mateixes alteracions en els neurotransimisors? ¿No serà que actuen de forma inespecífica, probablement a través dels seus efectes sedants? Si és així, diu molt poc del nostre coneixement actual de les malalties o problemes mentals, de la manera com les tractem i de gran part del discurs de l’avanç farmacoterapèutic.

En conclusió: no estaria de més adoptar una sana actitud escèptica en front dels cants de sirena, procedents fonamentalment dels informadors, però també dels “experts”, sobre els avantatges reals d’aquest subgrup terapèutic en determinats processos, prendre consciència de que l’anomenada prescripció espinal és més freqüent del que voldrien creure, i que al capdavall, hi ha molts més interessos en joc que simplement la salut dels nostres pacients.



2 comentaris:

  1. Un tema muy interesante al que se le ha dedicado recientemente un par de editoriales en el British Journal of Psychiatry, que nosotros resumimos aquí:

    http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2012/04/que-cosas-dice-el-british-journal-of.html

    Un saludo.

    ResponElimina
  2. Gracias por tus comentarios. Tomamos nota

    ResponElimina