dimarts, 30 d’octubre de 2012

¿He de tomar una estatina para reducir el colesterol? Colesterol y calma


Divagaciones introductorias
Es frecuente que en la consulta del médico de familia se plante la duda de si sería aconsejable, desde el punto de vista médico, que un paciente en particular reciba tratamiento para sus factores de riesgo y en concreto para el aumento de los niveles de colesterol.


Todos sabemos que existe una auténtica epidemia de miedo hacia el colesterol y que muchos pacientes, por lo demás con aceptable estado de salud, están amedrentados por la aparición de imágenes en la televisión de arterias obstruidas por grandes pelotones de grasa insana. Es una actividad casi diaria atender a pacientes que acuden alarmados a la consulta con el resultado de algún “chequeo” o análisis de empresa en el que aparece un asterisco junto a la temida casilla del colesterol (sobre todo si es del malo). La expectativa habitual de estos pacientes es que se les prescriban pastillas para el colesterol para de esta manera conjurar el miedo.
El recurso fácil del médico de familia es darle a la tecla del ordenador, escribir algo que acabe en “ina” y marcar en la casilla “para 365 días”.
Sin embargo, pongamos que tenemos la suficiente fuerza moral para luchar contra los elementos y decidimos analizar el caso en particular y tratar de explicarle al paciente el beneficio potencial que obtendría de seguir algún tratamiento para reducir su nivel de colesterol.

A tal efecto existen páginas de Medicina Basada en la Evidencia que facilitan esta labor, como por ejemplo la muy interesante del Dr Chris Cate que lo hace de una forma original, utilizando iconos referidos a una población de 100 personas teóricamente tratadas.

Pongamos algunos ejemplos prácticos de su utilización:

Lo que conocemos del problema
-La primera causa de mortalidad en nuestro país en el año 2010 fueron las enfermedades del corazón y vasos sanguíneos  (datos del INE).
-La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor peso en la aparición de dichas enfermedades.
-Disponemos de medicamentos muy eficaces para disminuir los niveles de colesterol, principalmente las estatinas.
-Las estatinas son uno de los  grupos de medicamentos más consumido en los países desarrollados, y también en el nuestro.

Ante un riesgo cardiovascular elevado
Para el cálculo del RCV se recomiendan en nuestro medio las tablas SCORE. Cuando el resultado es superior al 5% se considera que el riesgo es elevado y por se recomienda iniciar tratamiento de los diferentes factores de riesgo.

En la figura representamos una población de cien personas, con un riesgo  de mortalidad en los próximos diez años del 10%, sin recibir tratamiento.




Se trata de su riesgo basal, o de un grupo control en un ensayo clínico. Sus posibilidades de no padecer el episodio, en este caso de morir por cualquier causa, son del 90%.

Ahora representamos un grupo de cien personas, con el mismo riesgo basal en los que instauramos tratamiento hipolipemiante:
    



Vemos representados en verde al 90% de los pacientes que no han presentado el evento y no se han beneficiado del tratamiento, pese a ser expuestos a los efectos secundarios y al dispendio económico (no beneficiados).

En amarillo, aquellos que han evitado la muerte al recibir el tratamiento (5%). Son los ganadores, los verdaderamente beneficiados por el tratamiento, aunque también se expusieron a los posibles efectos secundarios (beneficiados).
De este grupo obtenemos el NNT: 100 / 5 = 20. Hemos de tratar a 20 para obtener 1 resultado favorable, es decir, tratar a a 20 para evitar una muerte.

En rojo, los auténticos perdedores (5%). Han tomado la medicación diez años y pese a ello han sufrido el evento.


¿Me beneficiaré de este tratamiento?


El principio de incertidumbre  nos dice que no sabemos, ante un paciente  concreto, en cual de los tres grupos se situará al final.


De los 100 que iniciaron el tratamiento, 95 no se benefician de él:

    -Los 90 que no sufren evento
    -Más los 5 que lo sufren recibiendo el tratamiento.

En definitiva, sólo se beneficiará el 5%. De ahí el NNT, hemos de tratar a 20 para beneficiar a 1 (evitar una muerte).

Cuanto mayor es el riesgo inicial, mayor es la probabilidad de obtener el beneficio buscado. En la siguiente gráfica, con un riesgo basal del 50%, el NNT sería de 8.



Autonomía del paciente

Informado el paciente, podemos preguntarle acerca de su decisión, de continuar o no con el tratamiento. En prevención primaria, las probabilidades de no beneficiarse del mismo son del 95% si el riesgo basal es del 10 %.


Adenda

Calculadora de NNT y representación gráfica en
(Vale para todas las cifras que queramos transformar en gráficas).

2 comentaris:

  1. HAS ATRIBUIDO UNA EVITACION DEL 50 % DE LOS EVENTOS QUE SOBREDIMENSIONA EL EFECTO DE LA ESTATINA(EVITA 50% DE LOS EVENTOS QUE SE PRODUCIRIAN CON PLACEBO; TRATAMIENTO 5 EVENTOS/GRUPO CONTROL 10 EVENTOS)SI ESTO FUERA ASI LOS LABORATORIOS AUN SERIAN MAS FELICES. SI DE LOS 10 EVENTOS EVITARAMOS 3 EN PP SERIA UNA ESTIMACION MAS EN CONSONANCIA CON LOS QUE DEMUESTRAN LOS ESTUDIOS.

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  2. Sólamente se trataba de un ejercicio de estilo para mostrar como funciona el sistema de viñetas. Prepararamos una corrección con datos reales. Tienes razón con tus comentarios, ya que con este ejemplo se da la impresión de que las estatinas en prevención primarias son mucho más efectivas de lo que realmente son, y todos sabemos que son escasamente efectivas.

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