dilluns, 28 juliol de 2014

La nueva guía NICE sobre dislipemias amplía el uso de estatinas y encumbra a atorvastatina




Que nadie se asuste ni se rasgue las vestiduras, pero la nueva guía NICE sobre dislipemias en prevención primaria y secundaria cardiovascular podría considerarse como un auténtico terremoto en la medicina, sobre todo por los cambios farmacológicos propuestos. 



Entre la publicación del borrador de la guía, a principios de año, y la guía definitiva, han pasado unos pocos meses, pero de este período nos parece pertinente destacar la polémica suscitada en la revista BMJ a propósito de una publicación anterior de la misma revista (finales de 2013) en la que se alertaba sobre el elevado porcentaje de efectos secundarios asociados al uso de estatinas. Esta alerta pretendía, al parecer, frenar la progresiva “estatinización” de la población que se planteaba en el borrador de la guía, al cuestionar la relación beneficio-riesgo de ampliar las indicaciones de las estatinas; pero ha conseguido el efecto contrario, ya que los autores de aquella revisión han tenido que rectificar y reconocer que no existen datos (pruebas) que avalaran tal afirmación. Los interesados pueden seguir la polémica, llena de matices e intereses, en la página de Nogracias  o en el RincóndelSísifo, entre otras.

A continuación resumimos los aspectos más novedosos e interesantes de la presente guía a partir del resumen publicado en la revista BMJ:
Cálculo del riesgo cardiovascular:

-Utilizar las tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) en la población general, incluyendo a las personas con DM-II.
-No utilizar las tablas de RCV en:
§        Mayores de 84 años
§        DM-tipo I
§        Filtrado glomerular < 60 ml/min o albuminuria
§        Enfermedad CV previa
§        Hipercolesterolemia familiar
-Las tablas pueden subestimar el RCV en:
§        Pacientes con HIV
§        Pacientes con problemas mentales graves
§        Pacientes que toman medicamentos que pueden aumentar los niveles de colesterol: neurolépticos, corticoides o inmunosupresores
§        Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, como el LES
§        Personas en tratamiento con hipotensores o hipolipemiantes
§        Personas que han dejado de fumar recientemente
§        Obesidad grave
-Informar al paciente sobre su RCV absoluto a los 10 años y la importancia de su reducción, así como los beneficios y efectos secundarios de la intervención y la no intervención.

Dieta cardioprotectora:
Aconsejar a los pacientes la importancia de modificar los hábitos dietéticos. A destacar:
§        Aumentar el consumo de frutos secos no salados, semillas y legumbres, al menos 4-5 veces por semana.
§        Desaconsejar el uso de alimentos enriquecidos con estanoles o esteroles por la falta de pruebas sobre sus efectos cardiovasculares.

Medición del nivel de lípidos
-Una única determinación de colesterol en sangre es suficiente para calcular el riesgo cardiovascular y por tanto indicar el tratamiento.

[No obstante, dado que la propia guía recomienda la determinación previa de la TSH, resulta inevitable la realización de una segunda determinación antes de plantear tratamiento alguno. Del mismo modo, se aconseja maximizar las medidas no farmacológicas antes de ofrecer tratamiento con hipolipemiantes, especialmente en prevención primaria y comprobar su eficacia al cabo de unos meses].

-Ya no es necesario que el paciente esté en ayunas para determinar el nivel de colesterol, LDL, HDL y triglicéridos, pero si los niveles son elevados, se debe repetir el análisis en ayunas en el plazo de unos días.

-Descartar causas secundarias de dislipidemias, tales como el alcoholismo, diabetes mal controlada, hipotiroidismo, hepatopatía o
síndrome nefrótico.

-Si la persona tiene un nivel de colesterol superior a 290 mg/dl y antecedentes familiares de coronariopatía precoz, considerar la posibilidad de que se trate de una hipercolesterolemia familiar.

-Si el nivel de triglicéridos es superior a 400 mg/dl las tablas de RCV pueden subestimar el RCV del paciente.

Estatinas para la prevención de los episodios CV [reducción del riesgo de episodios)
-Antes de aconsejar el uso de una estatina, se debe intentar corregir las causas secundarias de dislipidemias, modificar sus estilos de vida y explicar al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento, farmacológico o no farmacológico.
-La indicación de estatinas siempre debe ir acompañada de la actuación sobre el resto de factores de RCV.

En prevención primaria:
-Reducir el umbral de intervención con estatinas al 10% de riesgo cardiovascular a los 10 años en lugar del 20% de la anterior guía.

[Sin duda esta medida tendrá unas importantes consecuencias económicas a corto y medio plazo, tanto en gasto de medicamentos como en utilización de servicios sanitarios, que deberán ser tenidas en cuenta en nuestro medio y circunstancias particulares. Ver tablas adjuntas.]
[Ver anexo sobre la tabla británica de RCV al final de la entrada.]

-Atorvastatina 20 mg como medicamento de primera elección, incluso para pacientes mayores de 85 años.

[La justificación aducida para el cambio de simvastatina a atorvastatina, en contra de la recomendación de la anterior la propia NICE, es la reducción de su precio, lo cual la convierte en la medicación hipolipemiante actualmente más eficiente.
Conviene recordar que 20 mg de atorvastatina equivalen a 80 mg de simvastatina, y que con esta dosis es esperable una reducción del 43% del nivel de LDL (ver tabla adjunta).]

-En la DM tipo I ofrecer atrovastatina 20, si:
§        Son pacientes mayores de 40 años
§        Diabetes de más de 10 años de evolución
§        Nefropatía establecida
§        Presencia de otros factores de RCV

-En la DM tipo II ofrecer atrovastatina 20, si
§        Riesgo CV a los 10 años > 10%

En prevención secundaria:
-Terapia intensiva y precoz con atorvastatina 80 mg.
-Utilizar terapia de media o baja intensidad, si:
§        Hay riesgo de interacción, p. e. por la toma concomitante de macrólidos o antifúngicos.
§        Riesgo elevado de efectos indeseables, p. e. en ancianos, si hay reducción del filtrado glomerular o escasa masa muscular.

-Cuando se recomienda la terapia intensiva se debe monitorizar el colesterol no-HDL a los tres meses, e intentar conseguir una reducción de al menos el 40%.
[Con esta dosis es esperable una reducción de entre el 50-55% del nivel de LDL].

Pacientes con insuficiencia renal:
-Atorvastatina 20 mg, tanto en prevención primaria como en secundaria.

Tabla1. Estatinas según su potencia para reducir el colesterol LDL y coste anual
Dosis (mg/día)

5
10
20
40
80
Fluvastatina
Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
-
21%
(66)
27%
(132)
33%
(259)
Pravastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
20%
(55)
24%
(110)
29%
(212)
-
Simvastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
27%
(11)
32%
(22)
37%
(44)
42%*
(88)
Atorvastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
37%
(58)
43%
(121)
49%
(175)
55%
(237)
Rosuvastatina
  Reducción LDL (%)
  Euros/año
38%
(248)
43%
(340)
48%
(597)
53%
(1.194)
-
  Adaptado de   Law MR et al. BMJ 2003;326:1423.
* Aumento del riesgo de miopatía con dosis elevadas de simvastatina (80 mg)
20-30% de reducción en LDL: estatinas de intensidad baja
31-40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad media
> 40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad alta























dimarts, 1 juliol de 2014

¿Demasiadas vitaminas y suplementos durante el embarazo?



Cada vez está más cuestionando el uso de complejos vitamínicos en enfermedades crónicas y en el embarazo (1,2,3). Haciéndonos eco de estas publicaciones, nos parece importante subscribir (y contribuir a  mantener) el principio universal de prescripción prudente y razonada. Muchas veces más no es mejor.

Durante el embarazo, la mujer y también su entorno más próximo, presta más atención a lo que come, bebe y hace. En este periodo de la vida (el embarazo no es una enfermedad aunque haya quienes pretendan que lo sea), las mujeres son susceptibles de recibir tratamiento farmacológico (en un estudio internacional realizado por la OMS hace ya más de dos décadas comprobó que 86% de las gestantes recibían un promedio de 2.9 prescripciones). Y debido a que al tratar a la embarazada se trata también al futuro bebé, los posibles efectos adversos de los medicamentos pueden afectar a ambos. ¡Tendremos que pensárnoslo dos veces más por lo menos antes de prescribir medicación o suplementos vitamínicos!

Actualmente, muchas mujeres embarazadas, sin patología de base, son suplementadas con ácido fólico, hierro, yodo, vitaminas A y D de manera rutinaria  en forma de complejos vitamínicos.

Tras revisar el tema, hemos considerado de interés comentar lo siguiente:

-Ácido fólico:
Según una revisión de la Cochrane de 2013 la suplementación con acido fólico durante 3 meses antes del embarazo (4 mgr en mujeres que han tenido recién nacidos con defecto tubo neural, son obesas, tienen diabetes o epilepsia,  y 0,4 mgr en el resto de mujeres ) y hasta la semana 12, parece prevenir en los estudios realizados los defectos del tubo neural. No ocurre lo mismo en la prevención del feto pequeño, partos prematuros o anemia postnatal. El balance beneficio riesgo es favorable a la suplementación pues los estudios no reconocen efectos secundarios graves en su administración y el balance beneficio-riesgo se inclina a favor del primero.

-Hierro:
La suplementación con hierro no debería ser rutinaria. Durante el embarazo se produce una anemia dilucional fisiológica necesaria para el aporte adecuado de fluidos al feto. Los niveles deficitarios de hierro durante el embarazo se asocian a riesgo aumentado de embarazo pretérmino y es un importante problema de salud principalmente cuanto más pobre es la mujer y el país donde vive. Pero los niveles altos de hemoglobina, hematocrito y ferritina se asocian a aumento de la frecuencia de bajo peso en el recién nacido, de embarazo prematuro, de riesgo de preclampsia y de diabetes gestacional. En las analíticas de control a la embarazada, si la mujer no tiene menos de 11 g/dL de hemoglobina en 1º y 2º trimestre o menos de 10,5 en el 3er trimestre, el aporte indiscriminado de hierro puede ser perjudicial. Hay que cerciorarse de que la anemia sea debida a una ferropenia para prescribir el suplemento de hierro. En este caso el balance beneficio-riesgo de la suplementación con hierro en el embarazo podría ser perjudicial si no esta correctamente indicado.


-Yodo:
La suplementación con yodo no debe ser rutinaria (tampoco en nuestra zona). Los estudios indican que España ha mejorado la ingesta de yodo gracias a la mejora de la alimentación y que la suplementación con iodo no demuestra beneficio en la disminución de las enfermedades asociadas al déficit: retraso mental, cretinismo.  Hay que preguntar sobre la ingesta de lácteos y sal yodada a la embarazada antes de implementar. Con una ingesta de 3 raciones de leche y derivados y 2g de sal yodada se obtiene el yodo necesario. Se debería aconsejar estas ingestas pues son medidas universales que han demostrado una mejora de la ingesta natural de iodo en nuestro país. Esta ingesta natural evita los efectos secundarios debido al exceso de yodo en la dieta: hipotiroidismo e hipotiroidismo congénito.


-Vitamina  A y D:
En cuanto a los suplementos de vitamina A, D presentes en los complejos polivitamínicos, se deben evitar suplementos de vitamina A superiores a 700mcg/día porque pueden ser teratogénos y evitar consumir hígado y productos derivados de éste. No existe evidencia del beneficio de la suplementación con vitamina D a toda la población embarazada pero sí asegurar que tengan una  ingesta de, al menos, 600UI/día (que se puede obtener por ejemplo con dos tazas de leche, una lata de sardinas y un poco de queso, o simplemente con unos 100 gramos de salmón).


Por lo tanto, creemos que la suplementación debe ser individualizada en cada embarazada tras una buena anamnesis, exploración y durante los controles habituales del embarazo y, si hay ocasión en la visita preconcepcional (probablemente sea la consulta más importante de la asistencia al embarazo). Las vitaminas son medicamentos cuyo balance beneficio-riesgo debe ser evaluado.





Bibliografia:


  • Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (C.G.D.U.P) Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynaecol Obstet 1992;39:185-96.

  • Lassi Z, Salam R, Haider B, Bhutta Z. Suplementos de ácido fólico durante el embarazo para los resultados del embarazo y de la salud materna. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3.

  • Steer S, Alam MA; Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310:489.

  • Scholl T. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and pregnancy. AM J Clin Nutr  2005; 81: 1218S-1222S.

  •  Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la suplementación de rutina con hierro oral con o sin ácido fólico durante el embarazo. Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.

  • Anónimo. Suplementación con yodo y ácido fólico durante el embarazo y la lactancia: resumen y recomendaciones. Osakidetza. Taller. Bilbao 30 de octubre de 2012.

  • Pallás Alonso, CR. Suplementos de yodo en la gestación y la lactancia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado mayo 2014.