divendres, 21 novembre de 2014

Nuevos anticoagulantes orales

El pasado 24 de octubre tuvo lugar en la sede de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària la  IXª Xarrada del Grup del Medicaments. La xarrada constó de dos partes, la primera versó sobre “Antigregación plaquetaria” y fue impartida por Sandra Robles, residente de cuarto año de medicina familiar y comunitaria y Recientemente incorporada al Grup, por lo que su charla puede considerarse como una especie de presentación pública. La segunda parte trató sobre “Los nuevos anticoagulantes orales” y fue impartida por Francisco José Morales-Olivas catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de Valencia, actualmente jubilado en su labor docente universitaria, aunque intelectualmente y profesionalmente activo en el Instituto Médico Valenciano. Francisco Morales, Paco para los amigos, ha sido profesor de gran parte de los miembros de este grupo, desde hace muchos años asesor, colaborador, y sobre todo un gran amigo. 


En esta entrada se presenta la segunda parte de la xarrada dedicada a los anticoagulantes



El tema se seleccionó por la controversia suscitada en los últimos años por la aparición de nuevos anticoagulantes, por su eficacia y seguridad en comparación con el acenocumarol y la warfarina.

Texto de la "Xarrada" (Dr. Francisco José Morales-Olivas)
"NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES”
                    
Desde hace más de 50 años el tratamiento anticoagulante se realiza con dicumarínicos, warfarina y en nuestro medio, acenocumarol. Recientemente, se han introducido tres nuevos anticoagulantes orales (NACO) y está a punto de ser aprobado un cuarto. A diferencia de los clásicos que ejercen su acción inhibiendo la formación de varios factores de coagulación por antagonismo de la vitamina K, de ahí su denominación como antivitaminas K (AVK). Los nuevos anticoagulantes tienen un mecanismo de acción directo, inhibiendo la trombina (dabigatran) o el factor X activado (Xa), rivaroxaban, apixaban y edoxaban.
Los NACO han sido aprobados por la FDA y por la EMA de forma rápida y basando el registro en un solo ensayo clínico comparativo con warfarina, en el caso de apixaban hay también un ensayo que compara con AAS. El criterio para introducir estos nuevos fármacos ha sido disponer de anticoagulantes que se pudieran administrar de forma fácil, con dosis fija, y no necesitasen de control biológico del tipo del INR utilizado para los dicumarínicos. El elevado precio respecto a las AVK y las preguntas sobre su eficacia y seguridad hacen necesarias recomendaciones claras sobre cómo utilizar estos nuevos fármacos que pueden suponer ventajas para el paciente pero a un elevado coste económico.
Es evidente que se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado que los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones frecuentes con otros fármacos y con alimentos, pero también es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto en caso de respuesta excesiva.
En el momento actual las indicaciones de los NACO están limitadas a la profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica y la profilaxis del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Debe destacarse que las indicaciones de las AVK eran mucho más amplias y se referían a la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo en general.
Los NACO han generado una enorme cantidad de información escrita, en PubMed hay más de 3000 documentos desde 2002 de los cuales casi 300 se clasifican como ensayos clínicos y 75 como metanálisis (consulta 21/10/2014).
En este comentario nos referiremos exclusivamente a los tres NACO ya comercializados y a su indicación en la profilaxis de las complicaciones de la FA.
A pesar de la inflación de publicaciones, como se comentó antes, sólo hay 3 ensayos clínicos (RE-LY con dabigatran, ROCKET con rivaroxaban y ARISTOTLE con apixaban) con gran número de pacientes que comparan a los NACO con warfarina. Para apixaban se realizó también un ensayo frente a AAS que resultó favorable para el anticoagulante. Los tres ensayos frente a warfarina tienen diseño doble ciego excepto el brazo de warfarina del ensayo con dabigatran que es abierto. Coinciden en su diseño de no inferioridad y en el objetivo principal que es la eficacia en la prevención del ictus o de la embolia sistémica. En cuanto a los objetivos de seguridad hay ligeras diferencias pero todos se refieren a hemorragia grave, definida de diferentes formas, incluyendo la digestiva y hemorragia cerebral.
Debe indicarse que con dabigatran se realizó un ensayo en pacientes con prótesis valvulares mecánicas en que resultó menos eficaz que warfarina y que justifica que la indicación en pacientes con FA se limite a las de origen no valvular. Con rivaroxaban se realizó también un ensayo en síndrome coronario agudo en que se demostró mayor eficacia que  el placebo pero con una mayor incidencia de hemorragia grave y de hemorragia cerebral. No obstante, este fármaco tiene aprobada la indicación para prevenir el tromboembolismo en SCA a dosis baja aunqueesta presentación todavía no está comercializada en España.
De forma muy resumida los resultados de los ensayos pivotales son los siguientes: Eficacia:
·         Dabigatran a dosis de 150 mg dos veces al día es mejor que warfarina y a dosis de 110 mg dos veces al día es no inferior.
·         Rivaroxaban a dosis de 20 mg una vez al día es no inferior.
·         Apixaban a dosis de 5 mg dos veces al día es mejor que warfarina.
      En cuanto a seguridad: Todos presentan menos riesgos que warfarina en hemorragia cerebral y resultados variados que van de la no inferioridad a ligeramente mejores o peores en otros tipos de hemorragia.
Se acaba de publicar on-line un estudio retrospectivo de cohortes que incluye más de 1000 pacientes tratados con dabigatran y más de 8000 con warfarina y que concluye que dabigatran produce más episodios de hemorragia que warfarina, si bien, como ha ocurrido en todos los ensayos, el riesgo de hemorragia cerebral es menor.
Con todos los NACO debe valorarse la función renal antes de iniciar el tratamiento y hacer controles una vez al año. Dabigatran no debe prescribirse con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min y los inhibidores de factor Xa con aclaramiento inferior a 15 ml/min. Con apixaban también hay que valorar la función hepática.
A pesar de que existen múltiples metanálisis es difícil concluir de forma categórica respecto de las diferencias entre  los NACO y la warfarina,  dado el enorme peso de los EC antes comentados en el resultado final. Se han intentado comparaciones indirectas mediante el metaanálisis en red pero no hay resultados consistentes en cuanto a las ventajas eventuales de unos sobre otros o de cada uno de ellos respecto a warfarina. Una revisión de la colaboración Cochrane sobre los inhibidores del factor Xa llega ala conclusión de que son eficaces pero no hay datos para decir si son mejores que warfarina y la mayor parte de los metaanálisis concluyen que son necesarios más estudios.
Como se comentó, el motivo de la rápida autorización de los NACO fue la posibilidad de obtener respuesta anticoagulante con dosis fija y sin necesidad de controles periódicos, pero sigue habiendo dudas respecto de la utilidad de una misma dosis para cualquier persona y en cualquier situación. Por lo que respecta a que no necesitan control queda la duda de cómo medir su eficacia por marcadores intermedios sin necesidad de llegar a evaluar eventos mayores.
Hay que señalar que en la aprobación de dabigatran por la FDA se reclamó ampliación de datos de seguridad en el ensayo RE-LY y que en julio pasado el BMJ se hacía eco de la posibilidad de ocultación de datos en cuanto a la posibilidad de utilizar los niveles plasmáticos de dabigatran para ajustar dosis. Este hecho acabaría con el mito de la no necesidad de control biológico.
En noviembre de 2014 una carta publicada en NEJM plantea la posibilidad de que una sustancia sintética de naturaleza catiónica diseñada para antagonizar el efecto de la heparina, pueda actuar como antídoto de todos los NACO aunque los datos que incluye son de edoxaban.
Fundamentalmente por su elevado coste, algunos cálculos indican que el paso de todos los pacientes de AVK a NACO multiplicaría por 40 el coste del tratamiento, las administraciones sanitarias han limitado el uso de los NACO y su prescripción necesita visado previo. En el caso de la Comunidad Valenciana se recomienda su uso en pacientes: con antecedentes de AVC hemorrágico o elevado riesgo de hemorragia intracraneal, mal control del INR asegurando que hay un buen cumplimiento, contraindicación, alergia o intolerancia a las AVK o imposibilidad de control convencional del INR y existe una resolución de la Conselleria de Sanidad con unos formularios para facilitar el visado.
El hecho de que cada comunidad autónoma haya hecho sus propias recomendaciones ha llevado a que existan diferencias notables en cuanto al acceso a estos fármacos dependiendo del lugar de residencia.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que los pacientes que participaron en los ensayos clínicos, como es habitual,  tienen unas características que pueden no coincidir con la mayoría de los pacientes en que se van a utilizar los NACO en la práctica clínica real, en especial por lo que respecta a la edad y a la existencia de comorbilidades.

A modo de resumen sumario podemos decir que: disponemos de tres nuevos anticoagulantes que tienen menos indicaciones que los clásicos que han demostrado que son no inferiores a warfarina, pero carecemos de métodos de control biológico y no disponemos de antídotos en caso de sobredosis. Existen pocos ensayos clínicos. Pueden ser menos eficaces en pacientes incumplidores debido a la corta duración de su efecto. Tienen un coste muy superior al de los clásicos. La única ventaja clara sobre los clásicos es que presentan menos riesgo de aparición de hemorragia cerebral.

diumenge, 9 novembre de 2014

A vueltas con la antigregación

El pasado 24 de octubre tuvo lugar en la sede de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària la  IXª Xarrada del Grup del Medicaments. La xarrada constó de dos partes, la primera versó sobre “Antigregación plaquetaria” y fue impartida por Sandra Robles, residente de cuarto año de medicina familiar y comunitaria y Recientemente incorporada al Grup, por lo que su charla puede considerarse como una especie de presentación pública. La segunda parte trató sobre “Los nuevos anticoagulantes orales” y fue impartida por Francisco José Morales-Olivas catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de Valencia, actualmente jubilado en su labor docente universitaria, aunque intelectualmente y profesionalmente activo en el Instituto Médico Valenciano. Francisco Morales, Paco para los amigos, ha sido profesor de gran parte de los miembros de este grupo, desde hace muchos años asesor, colaborador, y sobre todo un gran amigo. 


[La Xarrada va acabar amb l’habitual “sopar de germanor” del Grup on es va fer, com és costum, el lliurament de presents als ponents, en aquest cas van ser dos llibres: “Génesis” de Sebastiao Salgado i  “El refugio de la memoria” de Tony Judt.]

Conflicte d’interessos: aquesta activitat ha estat completament lliure de fums.]


En esta entrada se presenta la primera parte de la xarrada dedicada a los antiagregantes. 

El tema se seleccionó por la controversia suscitada en los últimos años por la asociación entre algunos IBP y algunos antiagregantes (especialmente clopidogrel) y por otra parte por la demanda frecuente de algunos estomatólogos de suspender temporalmente la antiagregación ante procedimientos dentales.


Texto de la "Xarrada" (Dra. Sandra Robles):
“A VUELTAS CON LA ANTIAGREGACIÓN”

“A vueltas con la antiagregación trata de ser una sesión explicativa sobre las interacciones entre antiagregantes e IBP, ya que habitualmente son fármacos que se emplean de forma concomitante y sobre lo que se ha debatido en los últimos tiempos. En un segundo tiempo trata de aclarar cómo modificar los tratamientos antiagregantes en situaciones que clínicamente supongan un riesgo de hemorragia (cirugías y pruebas de intervencionismo). Para hacer más dulce la explicación se muestran fotografías de mosaicos de distintos lugares usándolos como alegoría de la agregación de las plaquetas que funcionarían como las teselas de los mosaicos.
Como reflexión inicial se plantea la idea de que hay listas interminables de binomios de fármacos peligrosos pero que lo que nos debe preocupar es conocer si esa supuesta mala combinación se traduce en un evento clínico dañino.

1) Tanto el AAS como el clopidogrel son fármacos antiagregantes de acción irreversible, es decir, su efecto viene a durar lo que tardan en morir las plaquetas (de 7 a 10 días). Aunque sus mecanismos de acción son diferentes, tienen varias características en común. Por uno u otro motivo 1 de cada 3 pacientes tratados con estos fármacos no se ve beneficiado de su efecto antiagregante; además, la asociación de cualquiera de ellos con AINES o ACO ejerce un efecto sumatorio en la capacidad de producir hemorragias, por lo que debería evitarse esta combinación o vigilarla estrechamente en caso de ser preciso usarla.
Ambos tienen en común que su principal efecto adverso es la producción de hemorragias y es por esto por lo que se generalizó el uso de IBP entre los Facultativos cuando tenían delante a un paciente antiagregado, hasta el punto de que en el año 2007 el omeprazol era el tercer monofármaco prescrito más vendido en España.
En el año 2009 aparecieron notas informativas de las principales agencias de medicamentos (EMA, FDA y AEMPS) alertando de que los IBP disminuían la efectividad del clopidogrel cuando se usaban de forma conjunta. Los estudios en los que se basaban para declarar esta afirmación eran estudios ex vivo y observacionales, con alguna limitación (muestra, diseño, grupos heterogéneos...). Sostenían que los IBP, y sobre todo el omeprazol, inhibían la isoenzima CYP2C19, encargada de convertir el clopidogrel en sustancia activa en un 40% del total; si esta enzima se encontraba bloqueada, descendían las concentraciones del metabolito activo y era previsible pensar que esto tendría repercusiones clínicas entre los pacientes que tomasen ambos fármacos. Se recomendó entonces combinar el clopidogrel con inhibidores suaves de esta isoenzima como el pantoprazol o antiH2 que no interfiriesen en la actividad del CYP2C19.
En el año siguiente (2010) se publican varios ensayos clínicos que contradicen lo anterior: no parece haber ningún aumento de eventos cardiovasculares en los tomadores de la combinación clopidogrel+omeprazol. Estos estudios (COGENT, PRINCIPLE-TIMI44 y TRITON-TIMI38) también tienen sus propias limitaciones haciendo su validez limitada.
Con todas las cartas sobre la mesa nos preguntamos si no ha habido un intento de criminalizar al omeprazol ensalzando las bondades del pantoprazol. Esta pregunta nace de la escasez de estudios con otros IBP que no sean omeprazol y de la poca validez de los que hemos encontrado. Tras analizar estos estudios y el ensayo PLATO,  en el que se habla de que los pacientes cardiovasculares antiagregados con clopidogrel o ticagrelor en combinación con un IBP asocian más eventos CV a los 12 meses, habría que preguntarse también si no será que el IBP marca riesgo CV y no es una causa directa de eventos.
Esta parte inicial de la sesión cierra con recomendaciones sobre cuándo añadir un IBP a un paciente antiagregado y en base a la evidencia disponible qué IBP parece más prudente añadir en caso de necesitarlo.

¿Cuándo utilizar un IBP en la antiagregación?
  • AP de hemorragia digestiva o úlcera.
  •  En el uso de la doble antiagregación.
  •  En el uso concomitante con anticoagulantes orales.
  • Si cumple 2 o más de los siguientes:
    • > 60 años.
    • Uso de corticoides.
    • Dispepsia o ERGE.

¿Cuál IBP utilizar en la antiagregación?:
  • En el caso de tomar AAS: omeprazol?
  • En el caso clopidogrel. El caso es más complejo, porque como hemos comentado los datos disponibles sobre la trascendencia de sus posibles interacciones no son concluyentes. De este modo se pude hacer las siguientes comentarios
  • Parece prudente recomendar un IBP con poca capacidad de inhibir la CYP2C19 en el caso de usar clopidogrel y ser necesario.
  • La FDA recomienda usar un antiH2, en vez de IBP. En caso de elegir este grupo, se decantan por la famotidina.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que famotidina no tiene reconocida la indicación para la prevención de gastropatía por AINE, entre otras cosas porque no ha demostrado su eficacia, lo cual devalúa la recomendación de la FDA.
  • Tener presente a los otros inhibidores de la CYP2C19: fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol,fluconazol, ticlopidina, ciprofloxaciono, cimetidina, carbamazepina, claritromicina, ketoconazol, oxcarbazepina y cloranfenicol.

2) La segunda parte de la charla [de la Dra Robles] se centró en ¿cuándo y cuánto tiempo ha de retirarse la antiagregación en un paciente que va a someterse a una cirugía o intervención diagnóstico-terapéutica? Se incide en valorar la situación como si de una balanza se tratase: riesgo trombótico versus riesgo hemorrágico; valorando que la retirada del tratamiento antiagregante supone un efecto rebote donde se produce un aumento de la agregación plaquetaria, aumentándose por ende el riesgo de trombosis.
Se presentan tablas de riesgo hemorrágico y trombótico divididos por riesgo bajo, medio y alto y una combinación de todos los elementos en un intento de hacer más clara y fácil la práctica clínica."

Dra Sandra Robles.
Grup del Medicament.
SVMFiC.

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PD: a continuación se presenta un extracto de la carta que la Sociedad Española de Cardiología envió haca ya unos años a las diferentes sociedades médicas informando sobre el peligro de la retirada de la antiagregación:

“Recientemente se ha reunido un grupo de expertos cardiólogos,
cirujanos y dentistas americanos y han elaborado un documento para prevenir la discontinuación prematura de la antiagregación en los pacientes tratados con un stent (Circulation 2007; 115: 813-818).
Nos es grato comunicarte sus conclusiones que apoyamos totalmente desde la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología:

-La cirugía menor, la limpieza o extracción dentales pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante (Oral Sung Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102:326).

-Se deben retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante a un mes en los pacientes tratados con stent de metal, y a doce meses en los pacientes tratados con stents farmacoactivos, en lugar de suspender la antiagregación.

-En los pacientes en que deba realizarse alguna intervención que obligue a parar la antiagregación con clopidogrel, la aspirina debe mantenerse y el clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible para evitar la trombosis del stents.

- Los pacientes que han sido tratados con stent farmacoactivo deben continuar con aspirina de por vida y de forma continuada.

Dada la importancia del tema te agradeceremos difundas lo máximo
posible esta información.”

dissabte, 1 novembre de 2014

Medicalización de la vida cotidiana

A propósito del curso impartido por Enrique Gavilan en la Escuela de Verano de Salud Pública de Maó (Menorca).



Del 20 al 22 de septiembre se celebró el curso “Medicalización de la vida cotidiana” en la Escuela de Verano de Salud del cuasi monacal Llatzeret de Maó. 



El curso, de veinte horas fue impartido por Enrique Gavilàn, médico de familia, y Olga Ortiz, farmacéutica de atención primaria.

Asistimos una veintena de personas entre estudiantes de medicina, residentes de medicina familiar y comunitaria, (tres miembros del Grupo de Utilización de Fármacos semFYC y dos del Grup del Medicament SVMFiC, otros médicos de familia en ejercicio, un dermatólogo y una periodista de la salud. El diseño del curso fue práctico e interactivo y finalizó con un documento de propuestas para fomentar la desmedicalización.





En el curso se trataron aspectos generalidades de la medicalización, sus dimensiones éticas, mitos, estrategias para influir en la ciencia, ejemplos recientes de medicalización como la andropausiala creación de enfermedades (“disease mongering”) o la publicidad de medicamentos.





Toda la información sobre el curso y sobre medicalización puede encontrarse en la página Polimedicado.org o en el “Laboratorio de prácticas innovadoras en polimedicación y salud”, con múltiple información, entre la que merece a pena destacar la de formato audiovisual (página de vídeos y sección de cortos y cómics).

Definición de medicalización.

La medicalización de la sociedad y de la vida es un proceso complejo y difícil de definir. Viene de largo, quizás desde el mismo origen de la medicina o incluso antes, desde que chamanes o curanderos han querido intervenir sobre el sufrimiento, sobretodo físico, ocasionado por la propia existencia. Cada nuevo remedio, aparentemente eficaz, se incorporaba y asimilaba por el imaginario colectivo. Así la sociedad comenzaba a rechazar como innecesario sufrimientos que hasta entonces eran considerados como parte de la vida. La anestesia para una extracción dental, que nadie hoy día consideraría un procedimiento medicalizador, o la anestesia epidural, una práctica rutinaria en la mayoría de partos serían algunos ejemplos. Aunque nuestras madres y abuelas quizás lo considerarían esta última un claro ejemplo de medicalización, pocas parturientas optan por cumplir con el castigo divino de parir con dolor hoy en nuestro medio. Estos y muchos más ejemplos, ejemplifican la dificultad de deslindar la medicalización y los progresos evidentes de la medicina.



¿Cómo y dónde establecer ese límite?.
En las últimas décadas el proceso de “interferencia” entre tecnologías sanitarias, farmacológicas o no, sobre procesos vitales antes asumidos como normales o como meras consecuencias de la existencia, se ha acelerado de una forma nunca vista y de difícil control. Esto obliga a un cambio continuo del paradigma normal/anormal y a un gran esfuerzo colectivo en el aporte de recursos sanitarios cada vez menos sostenibles, que en la mayoría de casos no producen mejores indicadores de salud. Es fácil identificar en el origen de algunas de estas situaciones los intereses comerciales de la industria o corporativos de grupos de presión socio-sanitarios, como sociedades científicas, asociaciones de pacientes… Uno de los resultados de estos procesos es la pérdida cada vez mayor de la capacidad de adaptación o del autocuidado por parte de las personas.

En el curso se propusieron algunas definiciones de medicalización:

- “Proceso de conversión en cuadros patológicos situaciones siempre consideradas normales y la pretensión de resolver, mediante la medicina, situaciones no médicas” (Orueta et al Rev Clin Med Fam. 2011;4:150-61)

- “Proceso por el que un problema es definido en términos médicos, descrito usando lenguaje médico, entendido bajo la adopción de un marco médico o tratado con una intervención médica” (Conrad. The medicalization of Society, 2007)

A nuestro entender, es Ivan Illich quien mejor la define, sobre todo en su efecto, que el propio autor describe como expropiación de la salud, entendida por oposición a lo que hoy llamamos “empoderamiento”.




“La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco. La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada. La cultura afronta el dolor, la anormalidad y la muerte interpretándolos; la civilización médica los convierte en problemas que pueden resolverse suprimiéndolos”
(Iván Ilich).

Responsables de la medicalización



Habitualmente se considera que los responsables de la medicalización son en exclusiva las fuerzas económicas o corporativas que planifican sus acciones a la sombra de la cuenta de beneficios o mediante la implementación de programas de salud o de protocolos auspiciados por las sociedades científicas. Sin embargo, en mayor o menor medida, todos somos corresponsables de la medicalización de la sociedad, también nosotros, los médicos de la primera línea, los de la trinchera. 

En este sentido, nos permitimos apuntar una lista (no exhaustiva) de tics medicalizadores que pueden ser observados a menudo en uno mismo o en cualquier compañero. Identificarlos, revisarlos y discutirlos, para erradicarlos o reducirlos, sería una gran contribución a frenar el problema: 

-Solicitar análisis anual “de rutina”, de sangre, de aparato genital o reproductor… 

-Realizar prescripciones o solicitar pruebas complementarias “por si acaso”, o “para no complicarse la vida”.

-Determinar de PSA y otros marcadores tumorales en pacientes asintomáticos. 

-Solicitar resonancias magnéticas nucleares de raquis en caso de lumbalgias no complicadas para “ver mejor de donde viene el dolor”. 

-La necesidad de que el médico de familia certifique que el paciente (adulto trabajador o menor escolar) padece un catarro: “vengo a por el justificante”.

-Comunicar al paciente que “tiene los huesos de una persona de 80 años” o que de no cuidarse “puede acabar en una silla de ruedas”. 

-Ofrecer tranquilizantes a discreción a los familiares de un difunto el mismo día de la defunción o del entierro. 

-Prescribir antidepresivos a los pacientes con malestar emocional o incluso con depresión, porque de lo contrario no pueden ser remitidos a salud mental, extender o mantener la incapacidad laboral. 

-Utilizar la vía parenteral por su efecto placebo o por no discutir, cuando se intuye que la vía oral va a ser igual de efectiva.

-La mayoría de prótesis mamarias implantadas.

-La mayoría de intervenciones de miopía.

-La mayoría de sondas de ostomía colocadas a pacientes con demencia en fase avanzada o terminal.

-No disponer o no ofrecer recursos para atender a la agonía de las personas en su domicilio hasta el trance final.


Hitos en el desarrollo y análisis conceptual de la medicalización:

A nuestro juicio, éstos serían algunos de los más destacados (ver entradas de este blog de enero de 2013):
 Autor y obra ya canónicos sobre los límites de la medicina. Desarrolla el concepto de contraproductividad de las intervenciones y la triple yatrogenia ocasionada por la intervención sanitaria: la clínica, la cultural y la social.

  •  Publicación del monográfico de la revista BMJ “Too Much Medicine” de abril de 2002 sobre "La medicalización". 

 Entre otros artículos incluía uno de su entonces editor, Richard Smith, titulado “In search of no disease” (BMJ 2002;324:883-5), en el que detallaba una lista de “no enfermedades” (tabla adjunta) que aparece ordenada en función de su importancia, según el voto de los lectores de la revista.

  • Publicación del libro “Selling Sickness” de Ray Moynihan en 2005, traducido al castellano con el desafortunado titulo “Medicamentos que nos enferman: e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes” en 2011.
  Autor australiano, colaboró con Richard Smith en la creación de Plos Medicine, una de las primeras revistas exclusivamente “on-line” y libres de publicidad.
  El libro analiza los mecanismos que han llevado a la medicalización de algunos procesos, la historia natural de cada no enfermedad desde su diseño, concepción, nacimiento, desarrollo y en ocasiones hasta su muerte, como en el caso de la terapia hormonal sustitutiva.


  • Publicación del libro “Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes” de Jorg Blech en 2005. El autor, periodista de la salud alemán, fue uno de los primeros en divulgar entreel público general los principios y problemas de la medicalización.
  • La primera conferencia para la prevención del sobrediagnóstico (Preventing Overdiagmosis Conference) de Dormouth (EUA) en septiembre de 2013.
  • El artículo de Iona Heath “Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests—an essay by Iona Heath [Cuando las buenas intenciones chocan con los intereses creados]” BMJ 2013;347:f6361.
  Escrito por una médica de familia, dedicada durante muchos años a la   atención a su cupo de pacientes en un barrio de Londres, desde el principio   de la ética y bajo la influencia del pensador John Berger.

  De este ensayo destacaríamos este fragmento sobre la medicalización:

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento tienen al menos cuatro importantes implicaciones éticas:

1) El grado en que se causa daño a personas al ser etiquetadas de padecer un factor de riesgo o una enfermedad basada únicamente en números o en aberrantes investigaciones con el innecesario miedo que puede engendrar y por sí mismo socavar/ disminuir la salud y el bienestar.

2) La relación directa entre el sobretratamiento y el infratratamiento, porque a medida que se amplia un diagnóstico se detraen recursos de los más graves a los menos graves.

3)El potencial para que el sobrediagnósotico y el sobretratamiento hagan inviable el sistema sanitario basado en la solidaridad social a causa de la escalada de costes.

4)El modo en que la actividad biotecnológica convierte en marginales y obscurece las causas socioeconómicas de la mala salud.”



Grup del Medicament.

divendres, 24 octubre de 2014

A propósito de la campaña “Pastillas las Justas




El Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària se suma a la iniciativa de la campaña “Pastillas las justas” promovida por la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), y por la Plataforma Nogracias y el Laboratorio de Prácticas Innovadoras  en Pomedicación y Salud Polimedicados, con los cuales compartimos la mayor parte de su ideario.

La iniciativa va dirigida a la población general y consta de siete sencillas recomendaciones a modo de reglas que pretenden concienciar a los ciudadanos sobre el hecho de que los medicamentos curan menos de lo que generalmente se cree, que lo nuevo no siempre es mejor (sobre todo porque se suele desconocer sus efectos a largo plazo), que frecuentemente existen alternativas no farmacológicas para muchos procesos o enfermedades, y de que antes de tomarlos el paciente debe recabar la máxima información sobre sus beneficios y efectos secundarios.

En definitiva, la iniciativa trata de impulsar la idea de que la toma de medicamentos no es algo banal a la vez que implicar más a los pacientes en la toma de decisiones prescriptoras.





A continuación las siete “reglas de oro”

1.   Conoce los medicamentos que tomas
2.   Da una oportunidad a las opciones no farmacológicas
3.   Medicamentos, los justos y necesarios
4.   No hay medicamentos de por vida
5.   Los cambios, poco a poco
6.   No hay medicamento libre de riesgos
7.   Lo nuevo no siempre es mejor


Para más información, pincha en la página original: “Pastillas las justas”




Grup del Medicament