dilluns, 11 d’abril de 2016

Depresión y tratamiento: incertidumbres en la toma de decisiones




En las consultas sanitarias los trastornos depresivos representan una importante causa de frecuentación y morbilidad. Son considerados la segunda causa global de perdida potencial de años de vida y calidad de vida, suponiendo un 10% de estas pérdidas. Necesitamos pues saber navegar junto con el paciente por el complicado universo de la depresión, y necesitamos dar luz a numerosos interrogantes a los que nos enfrentamos a la hora de las decisiones conjuntas en el cuidado. Para ello nos preguntamos que evidencias hay en la literatura científica reciente sobre le balance beneficio/riesgo de los tratamientos farmacológicos y la psicoterapia.

El uso de antidepresivos (AD) ha aumentado a nivel mundial de una manera constante. En la comunidad valenciana, se estima que en 2010 el 6% de la población estaba tomando fármacos antidepresivos, de los cuales el más prescrito, “el rey”, fue el escitalopram. Datos preliminares más recientes (aún no publicados) indican que en los últimos años el porcentaje de personas en tratamiento con AD en España rondaría el 10%.




Los primeros AD comercializados (Inhibidores de la MonoAminoOxidasa y AntiDepresivos Tricíclicos) han sido desplazados en la práctica clínica a causa de su perfil de efectos adversos desfavorables, mayor grado de interacciones graves y necesidad de mayor monitorización. Los AD más usados y recomendados actualmente en el tratamiento de la depresión, los denominados inhibidores selectivos de la recaptación de neurotransmisores, principalmente de la serotonina (ISRS), de la noradrenalina y la dopamina deberían perder la nomenclatura inicial de selectivos pues no son estrictamente selectivos a dosis terapéuticas, menos a altas dosis y junto a otros fármacos con los que pueden interactuar.

Queremos resaltar que en la actual lista de medicamentos a evitar 2015 de la revista Prescrire (con financiación independiente de la industria farmacéutica y de la administración sanitaria) nos encontramos con varios AD.  Son  agomelatina,  duloxetina, venlafaxina, y citalopram y, su imagen en espejo (“me too”): escitalopram.





Sobre agomelantina recae ya una alerta de la agencia española de medicamentos AEMPS, desaconsejando su uso en mayores 75 años, y para el resto aconsejando monitorización hepática estrecha.

Se desaconseja la duloxetina porque su mecanismo de acción, la inhibición de la recaptación de NA y 5-HT conjunta le confiere efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos que aumentan el perfil de efectos secundarios.

La venlafaxina se desaconseja por los mismos motivos, por sus efectos secundarios indeseables, ya que a los efectos indeseables propios de los ISRS añade los derivados de su actividad noradrenérgica, tales como hipertensión, alargamiento del QT, taquicardia ventricular. Además, en caso de sobredosis su riesgo de paro cardíaca es mayor. Una de las razones principales para desaconsejar su uso es el aumento de los efectos adversos cuando se produce una intoxicación voluntaria. La depresión desafortunadamente se acompaña de intentos de suicidio y no parece muy prudente proporcionar un medicamento cuyo abuso puede ser mortal a quien esta en riesgo de cometerlo.

La gran novedad en esta “lista negra”  de medicamentos a evitar es el citalopram y escitalopram, aconsejados durante décadas y los más utilizados en la actualidad. Sus efectos secundarios no deseados son dosis dependientes y responden al aumento previsible de noradrenalina que le confiere actividad simpaticomimética a pesar de su denominación de ISRS. Confieren riesgo aumentado de alargamiento del intervalo QT en el ECG y riesgo aumentado de “torsades de pointes”, un tipo de taquicardia ventricular que puede ser mortal.

Asi pues, décadas después de la comercialización de los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores empleados en los trastornos antidepresivos nos enfrentamos a los resultados de los estudios postcomercialización y con ellos crece la incertidumbre en su uso sistemático en la depresión.


Muy controvertido es el debate sobre la efectividad de los fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión, sobre todo  partir de la publicación del metanálisis de  I Kirsch et al, según el cual los AD solo eran efectivos en la depresión grave. Los resultados de un nuevo metanálisis publicado recientemente van en esta misma línea al corroborar que el tamaño del efecto del tratamiento con AD en el ámbito de la APS es poco mayor que el del placebo. Por el contrario, una revisión de la Colaboración Cochrane publicada ya hace algunos años demostraba sin embargo que en la depresión el tratamiento farmacológico AD era más eficaz que el placebo también en el ámbito de la APS.

Sobre los resultados de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión, el año pasado BMJ publicaba un editorial sobre: ¿Terapia cognitiva conductual o AD en la depresión aguda?





En ella se hacia eco de una revisión sistemática realizada que resaltaba la poca o moderada evidencia para decantarse por una o por otra. Los estudios incluidos es esta revisión no se  comparan con placebo, pues declaran poco ético dejar a una persona con depresión sin ningún tipo de tratamiento, son escasos, es difícil encontrar financiación para los estudios de terapia psicológica, los tratamientos psicológicos y su análisis se realizan a largo plazo y son costosos. Sin embargo, y a pesar de todo, la revisión sistemática arrojaba datos sobre la igualdad de resultados para ambos tratamientos.

Siguiendo con las terapias psicológicas, otra editorial del mismo año analizaba los probables efectos beneficiosos en la depresión de la terapia mindfulness o conciencia plena. A pesar de la dificultad que entraña medir el efecto de las terapias no farmacológicas, concluía que hay razonable evidencia en la mejoría de la depresión y la ansiedad.


Si las terapias psicológicas son tan efectivas como el tratamiento farmacológico, incluso en el ámbito de la APS, y estas terapias no exponen a efectos secundarios añadidos graves para la salud, como clínicos nos preguntamos:

·        ¿Por qué el acceso a la psicoterapia no es tan inmediato como “el click” informático prescriptor?
·        ¿De quién depende la formación de los médicos de AP en estas técnicas no farmacológicas de abordaje?
·        ¿Como cambiar las dificultades de tiempo por paciente en las consultas para poder acometer estas terapias?
·        ¿Solo se necesita formación y tiempo o habrá que analizar el coste-efectividad de estas técnicas?


Nos preguntamos directamente sobre la inexistencia de unidades de tratamiento psicológico en los centros de atención primaria. Este es un tema candente en los centros de salud y con múltiples lecturas que van desde lo científico a lo político, con un gran trasfondo laboral. Sin embargo, no hay ninguna duda sobre la urgencia de reclamar un mayor acceso para los tratamientos psicológicos dentro del sistema público, sin tener que pasar necesariamente por el psiquiatra para asegurar una atención de mayor calidad en la atención sanitaria en la depresión.



dissabte, 12 de març de 2016

Sí hacer. A propósito de la polimedicación


El aumento de pacientes crónicos y de manejo más complejo, ha generado un aumento de pacientes polimedicados, con todos los problemas que ello conlleva de efectos adversos, interacciones, mal uso por errores de dosificación y baja adherencia terapéutica o incumplimiento. Además se considera que la polimedicación es un factor de riesgo  independiente para la mortalidad en el anciano.

La prevalencia de polimedicados estimada en diversos estudios en población española es de 34,2% en ancianos, siendo del 21,3% en población general y del 40% en residencias. Además se asocia al sexo femenino y a mala percepción de la salud. La prevalencia de interacciones farmacológicas es del 28.5% y se asocian a un mayor riesgo de RAM (prevalencia del 41% en mayores de 75 años), y aumentan con la edad.

Los errores de medicación son la principal causa de acontecimientos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En España, según los estudios ENEAS 2005 y APEAS, los medicamentos se relacionaron con el 37,4% (245/655) de los acontecimientos adversos en pacientes ingresados y con un 48,8% (129/164) en pacientes ambulatorios, respectivamente.

Todo ello requiere de una serie de actuaciones destinadas a revisar de forma periódica y retirar los fármacos que no aporten ningún beneficio. Lo principal es considerar la calidad de vida más que instaurar un tratamiento farmacológico para cada síntoma (cascada terapéutica).

La revisión de la medicación se considera el primer paso para recuperar el control óptimo del paciente. Esta revisión debería realizarse cada 6 meses en ancianos que consumen 4 o más medicamentos y al menos una vez al año en el resto, y ante cualquier cambio de medicación (cuestionario de Hamdy)

Dentro del Sistema Nacional de Salud y en cada Comunidad Autónoma se han implantado sistemas de control, vigilancia y seguridad en el tema del medicamento. Desde la implantación de la Historia Clínica Electrónica disponemos de diversas herramientas que facilitan el acceso a las revisiones de todo el arsenal terapéutico de cada paciente con el fin de prevenir errores en la medicación, además de su utilidad en cuanto al control  de  alertas medicamentosas en relación a posibles  interacciones, sobredosificaciones, duplicidades y contraindicaciones, todo ello en pro de la seguridad del paciente.

Es responsabilidad de los médicos, desde siempre,  tanto la prescripción, como la no prescripción de medidas terapéuticas y sobre todo de los medicamentos (“yo me tomo lo que mi médico me manda”).
Los Médicos de Familia ocupamos pues un lugar privilegiado para poder realizar el control óptimo de toda la medicación de cada paciente, ya que en muchos casos la polimedicación es la suma del ir y venir por diversos servicios y especialidades con un efecto sumativo de fármacos, con un balance riesgo-beneficio no siempre favorable.

Es por ello que en el contexto de la consulta diaria deberiamos encontrar múltiples oportunidades para reducir o  retirar toda la medicación innecesaria, ineficiente, contraproducente o simplemente que el paciente no desee tomar (Principio de autonomía). La pericia para deprescribir  es uno de los principios de la prevención cuaternaria y la prescripción prudente es necesaria para frenar las nefastas consecuencias de la medicalización (Dejar de hacer para hacerlo mejor).
Por lo tanto es importante y urgente empezar (SÍ HACER) a realizar deprescripción de forma rutinaria en nuestro quehacer diario, igual que revisamos analíticas,  pruebas complementarias, etc. (Aconsejamos leer las dos entradas sobre deprescripción publicadas en este blog el 21 y el 29 de enero de 2013)

Para ello debemos actuar en dos fases:

En la primera fase elaboramos la herramienta con la que actuar. Existen múltiples criterios (Beers, Stopp/Start, Medication Appropiateness Index-MAI) y guías que nos ayudan a tal fin (NHS Scotland, Polypharmacy Guidance, march 2015).T odas remarcan la importancia de revisar la medicación y de implicar al paciente, siguiendo una serie de pautas para deprescribir de una forma segura.

Fijarnos unos fármacos objetivo, considerando que la deprescripción de algunos requiere de una retirada gradual y vigilada: IBP, antihipertensivos y antianginosos, antidepresivos, BDZ y fármacos Z, antipsicóticos en ancianos, antiparkinsonianos, gabapentina, pregabalina y opioides; y otros que no requieren retirada gradual: fármacos para la demencia, anticolinérgicos, estatinas, acenocumarol y otros anticoagulantes, AINE, bifosfonatos y Sysadoas.
  
En la segunda fase, trataríamos  de consensuar con el paciente y ajustar el objetivo de la deprescripción a sus particularidades.



Para finalizar dejamos para la reflexión  el Decálogo para la práctica de la deprescripción:

1.- Aclarar  lo que realmente toma el paciente: siempre, ocasionalmente, nunca.
2.- Averiguar las filias y las fobias.
3.- Concretar la carga terapéutica.
4.- Priorizar la actuación sobre las cifras más que sobre los síntomas, para evitar la cascada terapéutica.
5.- Paso a paso (para poder interpretar las consecuencias).
6.- Relativizar las cifras (pe. RCV).
7.- Ser igual de riguroso con los tratamientos no farmacológicos.
8.- Flexibilizar y empatizar (convencer y no vencer).
9.-  Aprovechar las oportunidades sintomáticas.
10.- Vigilar las posibles cascadas terapéuticas.






dilluns, 1 de febrer de 2016

Incertidumbre, contradicciones, dudas y reflexiones sobre nuestra rutina diaria en la consulta: investigación sobre nuevos anticoagulantes



A propósito de una publicación en el BMJ sobre rivaroxaban, uno de los nuevos anticoagulantes orales (ACO) que tendrían una mejor relación beneficio–riesgo que los clásicos warfarina y acenocumarol. No obstante, si nos centramos en el estudio ROCKET-AF reaparecen las dudas sobre la aplicación de los resultados de los grandes estudios en nuestra práctica clínica diaria.



Para el médico de familia supone un enorme esfuerzo hacer una correcta y exhaustiva lectura crítica de los diferentes estudios científicos que van apareciendo en diferentes áreas de nuestra actividad diaria, dado el ámbito generalista de nuestra actuación. Se podría decir que nuestro ámbito de conocimiento es como un lago de bordes de contorno irregular, bordes mal definidos y profundidad variable. Por este motivo nos sorprenden y desconciertan noticias como la publicada en el BMJ, según la cual se ha sabido que el dispositivo que se utilizó en el estudio ROCKET-AF para medir el INR de los pacientes en tratamiento con warfarina era defectuoso e indicaba valores inferiores a los reales, lo que podría haber ocasionado un aumento de la dosis de la misma para conseguir valores de INR en rango terapéutico, con el consiguiente posible aumento de las hemorragias en estos pacientes.

Debemos recordar que el estudio ROCKET-AF es un potente ensayo clínico realizado con 14.000 pacientes con fibrilación auricular en el que se comparaba rivaroxaban frente a warfarin. Por este motivo la noticia es aún más relevante y plantea la importante duda de si la diferencia entre rivaroxaban y warfarina en cuanto a episodios hemorrágicos era totalmente real.

La FDA ha lanzado dos alertas sobre el dispositivo de medición del INR utilizado en el estudio, fabricado por AlereTM, aunque todavía no ha solicitado su retirada del mercado.


Como revisores críticos de la literatura nos planteamos si este sesgo no sería tan inocente cómo se pretende. Siempre nos surgen este tipo de preguntas y dudas. ¿Son tan fiables los nuevos anticoagulantes orales como a toda costa parece que nos quieren hacer creer? En el caso que nos ocupa, hasta la fecha, y con las pruebas disponibles, la realidad es que sólo se puede defender la no-inferioridad de rivaroxaban respecto a warfarina en cuanto a la prevención de eventos tromboembólicos, y quizá una mayor comodidad en su administración, pero su seguridad y mejor relación beneficio-riesgo respecto a la warfaria estaría, y ahora todavía más, en cuestión.


dimecres, 20 de gener de 2016

A propósito de la escalera analgésica de la OMS

Una buena idea que se nos ha ido de las manos
(Ballantyne JC, Kaiso E, Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. BMJ 2016;352:i20)

Un editorial del BMJ pretende llamar la atención sobre el acelerado aumento en el consumo de mórficos como consecuencia de la aplicación de la escalera analgésica que la OMS publicó en 1986. Según ésta el dolor se debería de tratar siguiendo un esquema incremental en cuanto a la potencia del medicamento y a su dosis, de tal forma que a mayor intensidad del dolor mayor potencia del analgésico prescrito y a dosis más elevadas. En el extremo inferior de la escalera estaría el paracetamol y en el más alto los mórficos mayores.
La aplicación de esta escalera ha comportado que la prescripción de mórficos haya transcendido las indicaciones tradicionales, tales como el dolor agudo intenso o  el dolor oncológico terminal, para utilizarse de forma intensiva en el dolor crónico, en donde previamente se había considerado que eran inefectivos  o peligrosos.

El incremento consiguiente en su consumo ha ido parejo al de sus efectos indeseables, sobre todo sobredosis o muertes, que según los autores podría llegar a suponer un auténtico desastre social. Otros efectos indeseables son la adición, el deterioro cognitivo, el malestar general, las relaciones disfuncionales, una peor calidad de vida y el aumento de los accidentes. Por último, en algunos países el desvío de mórficos de prescripción hacia el mercado ilegal de uso recreativo está ocasionando una auténtica epidemia de muertes por sobredosis, como es el reciente caso de Canadá.
Los efectos indeseables se correlacionan directamente con la dosis prescrita, que a su vez debería de estar, en teoría, relacionada con la intensidad del dolor. No obstante, se ha podido comprobar que la respuesta a los analgésicos en el dolor crónico es diferente a la del dolor agudo, de tal manera que no hay una relación continua. Y es que resulta que el componente somatosensorial del dolor está matizado por componentes cognitivos y afectivos. Según estudios de neuroimagen cerebral funcional se ha podido comprobar que en el dolor agudo se activan las partes del córtex cerebral que se corresponden con el área anatómica afecta, mientras que en el dolor crónico se activan, además, las áreas cerebrales relacionadas con la emoción y la recompensa. Es decir, que en el dolor crónico los aspectos emocionales y psicológicos cobran tanta o más importancia que los nociceptivos.
En concordancia con estos hallazgos, se ha comprobado que mientras que el dolor agudo tiene una respuesta lineal y predecible con la dosis analgésica administrada, no es así con el dolor crónico, en donde no hay relación entre la puntuación obtenida en las escalas del dolor y la dosis administrada. Por tanto, aumentar la dosis de mórficos en el dolor crónico es escasamente efectivo (por lo general solo al principio) y el aumento excesivo de la dosis puede comportar el desarrollo de adición y de efectos secundarios, sin conseguir un adecuado control del dolor.
En definitiva, los autores vienen a decir que la escalera de dolor de la OMS (WHO stepladder) no es aplicable al dolor crónico y que por tanto deberemos de comenzar a cambiar de nuevo el paradigma moral predominante sobre el control de este tipo de dolor, dándole más importancia a otros aspectos, tales como comprender la experiencia del dolor, el estado de ánimo del paciente, las circunstancias en las que aparece su duración, significado, el grado de aceptación [o de rechazo], las expectativas o miedo relacionados con él.
Después de la lectura del editorial nos asalta la idea de que los médicos de familia durante un tiempo vamos a pasarlo mal en la consulta con los pacientes que se quejan de forma reiterada de dolor. En los últimos años hemos ido huyendo de prescribir altas dosis de paracetamol, hemos reducido tanto las dosis totales como el total de prescripciones de  AINE (tanto de los antiguos como de los “nuevos”) por sus efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares, y hemos evitado prescribir demasiado metamizol por las dudas sobre sus posibles efectos secundarios hematológicos en nuestro medio. Algunas guías prestigiosas, como la NICE, recomiendan introducir precozmente el uso de mórficos en problemas crónicos como la artrosis de rodilla.

Los médicos, los de familia, pero también los que no lo son, durante los últimos años nos hemos sentido respaldados moral, científica y administrativamente para prescribir cada vez más mórficos con la conciencia tranquila.  De hecho, alguno de los indicadores de la “buena prescripción” en APS utilizados por las administraciones sanitarias es precisamente el consumo de mórficos. El editorial comentado supone un inesperado e incomodo aldabozano en nuestra puerta. Quizás hemos ido demasiado lejos, o por el camino equivocado, en el tratamiento farmacológico del dolor crónico y tal vez sea el momento de recorrer este camino en dirección contraria, pero ahora con las alforjas menos cargadas de pastillas.

Para este camino de vuelta quizás nos sea útil, tanto a nosotros como a nuestros pacientes, recordar una vez más la frase sobre el sufrimiento y el dolor de nuestro inefable Ivan Illich:
“La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco. La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada.” (Iván IIlich, Némesis médica)


dimecres, 23 de desembre de 2015

¿Prevenir las fracturas de cadera con fármacos? No gracias.



La revista BMJ publicó hace unos meses un artículo revisión de la serie “Too Much Medicine” en el cual se abordaba el problema del sobrediagnóstico de la fragilidad ósea en el contexto de la prevención farmacológica de la fracturas de cadera.

Los autores del artículo se cuestionan si tiene sentido la toma  de medicamentos durante años o décadas por parte de un gran número de personas con la finalidad de reducir la frecuencia de aparición de un proceso que de media ocurre cerca del final de la vida, (conviene recordar que la edad media de la fractura de cadera ronda los 80 años). Los autores no son los primeros en plantearse esta duda, pero sí que son los primeros que tratan, de una forma sistemática, responder a ella, y la conclusión no puede ser más clara y más opuesta la práctica clínica habitual: no.

El tema tiene su importancia si tenemos en cuenta que los medicamentos para la osteoporosis son uno de los grupos terapéuticos más prescritos (con cifras de consumo en España de alrededor de la 100 DHD), que no existe relación entre el consumo poblacional de bifosfonatos y la reducción de las tasas de fracturas de cadera, y por último porque España, según un informe publicado por el gobierno británico en 2010, ocupa el primer lugar en cuanto a su consumo.

Los autores del artículo repasan el proceso por el cual la medicina moderna ha acabado por incorporar en la práctica habitual una actividad preventiva de dudosa eficacia.

Hasta 1980 la osteoporosis se diagnosticaba mediante RX o en el mismo acto operatorio tras una fractura. En 1980 un comité de expertos de la OMS vinculó la fragilidad ósea con los valores de la densitometría mineral ósea (DMO) de tal modo que definió la osteoporosis cuando los valores de la DMO estaban por debajo de -2,5 desviaciones estándar de una curva de distribución. El valor de comparación era el pico de densidad mineral ósea alcanzado por una persona joven de su mismo sexo (el valor T). De una forma misteriosa nunca ha podido explicarse de forma convincente por qué no se eligió el pico de masa ósea respecto a una persona de la misma edad y sexo que la persona estudiada, lo que corresponde al valor Z. 
Esta definición conllevó que se hiciera sinónimo DMO baja y riesgo de fractura y con ello comenzó la era de la medicalización de los huesos (a todos nos suena la frase “hay que cuidar los huesos, yo lo hago y ¿tú?”, “consulta con tu médico”). 
Desde entonces ha sido común que los pacientes, especialmente las mujeres, preocupadas por su salud,  al entrar en la menopausia demanden la determinación de la DMO, o que simplemente acudan a la consulta con una ya realizada, en ocasiones con una de talón, realizada en la farmacia o en propio centro de salud sin que profesional alguno mediase en su solicitud. Aunque no es menos es cierto que los propios servicios públicos de salud fomentaron activamente la idea de la necesidad de la "prevención ósea", o al menos el retraso del envejecimiento y del cuidado de los huesos. 
La determinación de la DMO junto con el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se convirtieron en los años noventa en la piedra angular de la medicalización de la mujer. Sin embargo, el consumo de THS, tras un grandísimo boom, cayó en picado al conocerse los resultados del estudio WHI que indicaban que su uso se asociaba a un aumento del riesgo de cáncer y acontecimientos cardiovaculares, pero el consumo de otros “medicamentos para el hueso” siguió aumentando e incluso se aceleró.
Más adelante se cayó en la cuenta de que las fracturas de cadera se relacionaban con múltiples factores, de los cuales la DMO era solo un parte y que por tanto con el tratamiento farmacológico solo se podrían evitar una parte, probablemente reducida, de las mismas. De hecho, se sabe que la osteoporosis solo está presente en alrededor de un tercio de las pacientes que sufren una fractura de cadera. Por este motivo se pasó a determinar el  riesgo de fractura en lugar de la DMO. La herramienta FRAX es un producto elaborado para intentar afinar los modelos predictivos que ha tenido un gran éxito entre los clínicos, hasta tal punto que en los últimos años se considera sinónimo de mala práctica clínica la determinación de una DMO sin haber obtenido previamente la puntuación con la herramienta FRAX. El argumento es que con este proceder se ahorrarían muchas determinaciones innecesarias de la DMO.



Pero la realidad es mucho más compleja y el resultado ha sido  que la herramienta FRAX sobrediagnostica y medicaliza aún más que la DMO.
Así, según los valores de la DMO la prevalencia de osteoporosis en Europa en 2012 era:
·        En mayores de 65 años: 22% en mujeres y el 7% en varones.
·        En mayores de 80 años: el 47% en mujeres y el 16% en varones.
En cuanto a la FRAX el porcentaje de población en riesgo de fractura depende del umbral de actuación:
a) Según el National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) de GB (recomienda actuación cuando el riesgo de fractura estimado a los 10 años es del 1,5% para la de cadera, o del 10% para fractura mayor):
        Mujeres de 50 años:   20%
        Mujeres >80 años:      40%

b) Según las recomendaciones de la National Osteoporosis Fundation (NOF) de los EU (recomienda actuación cuando la probabilidad de fractura de cadera sea superior al 3% a los 10 años) se debería tratar a:
        Mujeres > 65 años:   72%
        Mayores > 75 años:  95%

O sea, que según las recomendaciones habría que tratar entre la mitad y la práctica totalidad de las mujeres ancianas ¡sólo por el hecho de ir cumpliendo años!


Sobre la eficacia de los tratamientos en la prevención de fracturas de cadera
Los autores presentan los resultados de una revisión sistemática de las actividades y medicamentos más frecuentemente utilizados para la prevención de fracturas llevada a cabo por ellos mismos, en la que se incluyeron 33 ensayos clínicos de más de un año de duración, en 23 de los cuales se investigaba específicamente la aparición de fractura de cadera (el resumen las pruebas de la eficacia se presenta más abajo.)

Según estos resultados los autores llegan a la conclusión de que los medicamentos tienen una eficacia ligera, aunque solo en prevención secundaria. A nuestro entender esta eficacia es tan marginal que carece de significado clínico. Por otra parte, los autores muestran la mayor eficacia comparativa de la práctica del ejercicio, aunque en este caso no presentan los datos del la reducción del riesgo absoluto y por tanto no se puede calcular su correspondiente NNT:

I) Bifosfonatos:
-Reducción del riesgo relativo:
Prevención primaria (P):      0.75 (IC: 0.48-1.17)
Prevención secundaria (S):   0.60 (IC: 0.43-0.83)
Prevención primaria y secundaria (P+S): 0.68 (IC: 0.57-0.80)

-Reducción del riesgo absoluto (P+S): 0.57%
NNT (P+S): 175


Esta mínima “eficacia” está comprobada en población joven, pero no en ancianos (>75 a), ni en varones, a pesar de que cerca del 75% de las fracturas tienen lugar en mayores de 75 años y entre el 30-40% del total en varones.


Los autores no incluyen en su metanálisis a denosumab, aunque sí comentan que existen alertas por parte de la AEM y de la FDA sobre su seguridad, entre otras hipocalcemias y, al igual que los bifosfonatos, osteonecrosis de mandíbula. Por otra parte, se sabe que denosumab no es más efectivo que los bifosfonatos, ya que su NNT para la prevención de fracturas de cadera es de 200, superior al NNT mencionado de los bifosfonatos, de 175.


II) Efectos del ejercicio
Los autores aportan datos de otras revisiones en donde se comprueba un mayor efecto del ejercicio que del tratamiento farmacológico:

         Reducción del riesgo relativo: 60% (IC95: 34%-78%)
         Reducción del riesgo absoluto: ?

    Todos sabemos que es difícil conseguir que los mayores de 75 años practiquen ejercicio con regularidad, por la frecuencia de comorbilidad osteoarticular u otros procesos limitantes, pero, a la vista de los datos expuestos, sería mucho más rentable dedicar recursos públicos a fomentar activamente, y desde la proximidad, la actividad física, cuyos beneficios para la salud van mucho más allá de la prevención de fracturas.
 

Por último los autores analizan el porcentaje de fracturas debidas a la osteoporosis y las debidas a la edad, y comprueban que la inmensa mayoría de las fracturas se deben a la edad, independientemente de la DMO (figura 2)


Figura: Relative contributions of change in bone mineral density (red) and age (blue) on the 44-fold rise in hip fracture incidence in women between age 55 and 85.


Efectos secundarios
Por otra parte, las intervenciones que habitualmente realizamos con la osteoporosis no son en absoluto inocuas:

-Efectos perniciosos de la determinación de la DMO:
         Mayor miedo a caerse (38% vs 2%)
         Mayor limitación de la actividad física (24% vs 2%)
     (Los porcentajes va referidos a los pacientes que se realizan la DMO respecto a las que no se lo          realizan) 


-Efectos perniciosos del tratamiento farmacológico
De los bifosfonatos:
         Esofagitis, dispepsia
         Fractura atípicas de fémur (11 al año por  10.000 usuarios)
         Necrosis mandibular
         Dolores óseos









Del calcio con vitamina D:
         Se ha asociado con un aumento del RCV (se estiman 6 IAM o ictus adicionales a los 5 años por 1.000 personas tratadas).



Las conclusiones de los autores del artículo sobre la prevención de las fracturas, en vista de la escasa efectividad y de los efectos indeseables de su abordaje, no pueden ser más claras y suponen un cambio radical del paradigma dominante, de forma literal:

1.    “La actual estrategia de prevención de fracturas de cadera no es viable ni factible desde el punto de vista de la salud pública.”

2.    “La farmacoterapia puede una reducción marginal de fracturas de cadera a costa de innecesarios daños psicológicos, importantes efectos secundarios, y la pérdida de oportunidades de intervención con un mayor impacto en la salud de los ancianos.”

3.    “Se trata de una falacia intelectual que tendremos que lamentar”.


Los autores proponen, de forma operativa, preguntar a nuestros pacientes si tienen problemas para mantener el equilibrio, ya que esta simple frase predice el 40% de las fracturas, mientras que la osteoporosis predice menos del 30%.



Otro ejemplo de que en ocasiones 
menos medicina 
puede ser
 más salud