dijous, 10 abril de 2014

Ayudar a decidir. El difícil ejercicio de la autonomía personal.


En una entrada anterior ya se comentó que nuestro blog pretendía ser únicamente un blog sobre medicamentos, que sirviera de ayuda para la toma de decisiones en farmacoterapéutica, sobre todo en el ámbito de la atención primaria. Por ese motivo no incluimos otros temas de los muchos que nos interesan como médicos de familia. Ahora bien, de forma excepcional no podemos resistirnos a saltarnos esta regla cuando el tema tratado afecta sobre todo a la filosofía o a la ética.

Este es el caso de la presente entrada, dedicada a “Ayudar a decidir. El difícil ejercicio de la autonomía personal”. Su autor es nuestro compañero de grupo, Vicent Oller, un joven y motivado médico de familia que trabaja en la Unidad de Hospitalización a domicilio del Hospital de Manises. A diario se enfrenta a la toma de decisiones que afectan a personas con enfermedades en fases terminales o incapacitantes. Con frecuencia, o siempre, el paciente es quien debe tomar la última decisión, pero esto solo es posible si se han seguido una serie de principios éticos que Vicent detalla con claridad y profundidad.




No podemos dejar de pensar si estos mismos principios se deberían de extrapolar directamente a la prescripción en una “consulta normal” de atención primaria o del ámbito especializado.

Grup del Medicament

dimecres, 2 abril de 2014

Los SYSADOA, otra vez…


By Robert Mapplethorpe (En París)
Los SYSADOA son un grupo heterogéneo de fármacos de acción lenta, comercializados específicamente para el tratamiento de la artrosis, cuyo nombre responde a un acrónimo en inglés (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis). Su eficacia ha sido estudiada a dos niveles:


1) Estructural o condroprotectora: provocarían cambios en la estructura del cartílago articular que endentecerían la progresión radiográfica (estrechamiento del espacio articular). El problema es que la mayoría de estudios sobre este posible efecto son in vitro y no hay datos concluyentes de la eficacia de estos fármacos en pacientes.

2) Sintomática: posible mejoría de los síntomas de la artrosis -dolor y función articular- a partir de diferentes escalas de medida de estos parámetros: para analgesia, escalas analógicas visuales del dolor en formato Likert (categorías) o escala lineal graduada (continua, de 0 a 100 mm) y escalas mixtas algo-funcionales, específicas para la artrosis como son la WOMAC (Universidades Western Ontario y McMaster) que evalúa el dolor, la rigidez e incapacidad funcional- y el Índice de Lequesne, que evalúa el dolor  y la incapacidad funcional en una escala de 0 a 24 puntos.

3) Otras potenciales variables de medida de su eficacia, que podrían ser más relevantes en cuanto a su eficacia a largo plazo, como la reducción de la discapacidad y la disminución de la indicación o el retraso de cirugía (artroplastia, prótesis) han sido escasamente evaluadas en los estudios publicados. Según la revisión de la guía NICE, los datos al respecto son escasos y no concluyentes [Borrador de la guía NICE sobre artrosis].

En algunos países los SYSADOA están aprobados como medicamentos (por ejemplo España, que los financia dentro del Sistema Nacional de Salud o Dinamarca y Suecia que los han retirado de la financiación pública argumentando que no presentan eficacia demostrada y por tanto su relación coste-efectividad sería desfavorable). En otros países (entre los que se encuentran los EEUU de América y Reino Unido) están comercializados como suplementos dietéticos y se venden en supermercados o en tiendas de nutrición.

La controversia sobre su utilización es tan larga como su existencia. Hay revisiones de rigor efectuadas por distintos autores (Cecilia Calvo, El Comprimido) o por organizaciones independientes  (Institut Català de Farmacologia, consulta terapéutica nº 17722, guía NICE para la artrosis) que desaconsejan su uso basándose en su falta de eficacia y en la mala calidad del diseño de los estudios originales (muchos de ellos con defectos de aleatorización o de control con placebo) que a su vez generan metanálisis de gran heterogeneidad y por tanto no concluyentes. A ello se une su baja biodisponibilidad, como puede leerse en la ficha técnica del condroitin.

Este post no pretende ser una revisión exhaustiva de la literatura sino una reflexión como Grupo sobre utilización de fármacos tras el reciente artículo sobre el tratamiento de la artrosis publicado en un suplemento de la revista Atención Primaria.




En el artículo se afirma que el hecho de que la EMA o la AEMPS hayan aprobado estos productos ya avala su eficacia. Sin embargo autorización y registro no son sinónimo de eficacia clínica relevante ni de eficiencia. Como tampoco lo son de seguridad, ya que son los estudios post-comercialización y el tiempo los que acaban validando el uso de un medicamento para las distintas indicaciones. Desgraciadamente una vez autorizados los medicamentos solo dejan la escena terapéutica por 2 puertas: a instancias del fabricante por falta de rentabilidad o a instancias de la agencia reguladora por falta de seguridad.

Este seguimiento de los medicamentos aprobados ha hecho posible, por ejemplo, que el Comité de Evaluación del riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la de EMA haya emitido recientemente una nota en la que se recomienda la retirada del mercado de diacereína (otro SYSADOA) porque en algunos pacientes los riesgos superan los beneficios, aunque de momento las agencias reguladoras, entre ellas la AGEMPS, se han limitado a restringir su uso.

Se afirma también en el artículo que el hecho de que la última actualización de la Guía NICE no recomiende la utilización de los productos derivados de condroitina y glucosamina se debe a que los preparados británicos no son de calidad farmaceútica y por ello no son considerados fármacos sino nutracéuticos. Sin embargo la guía NICE hace una revisión exhaustiva de las publicaciones internacionales y efectúa sus recomendaciones según la escala GRADE de calidad de las pruebas, concluyendo la no eficacia de los SYSADOA incluyendo a los productos farmacéuticos.

En el artículo no se explica la metodología utilizada para analizar la literatura científica ni se exponen los criterios de búsqueda o las fuentes bibliográficas utilizadas. Ello puede provocar un sesgo de selección de la literatura. A modo de ejemplo:

a.     El artículo trata con gran detalle los ensayos de Kahan o Wildi y los metanálisis de Lee y Hochberg, que encuentran diferencias en la variable subrogada de medición del espacio interarticular, sin explicar el significado clínico de estos resultados.

b.     Sin embargo, cuando comenta el metanálisis de Wandel et al de 2010, que no encuentra diferencias en los efectos estructural y sintomático entre glucosamina, condroitina y placebo, magnifican la complejidad de su diseño para desacreditar los resultados. Además se indica que los editores de la revista BMJ publicaron un comunicado retractando algunas de las afirmaciones del artículo de Wandel et al y sugiriendo que las conclusiones de dicho artículo pueden ser equívocas, cuando en realidad en ese comunicado online el editor confirmó la rigurosidad de los resultados y conclusiones a excepción de la recomendación de no ser financiados porque no se derivaba directamente de los resultados del estudio.

c.     Se indica que los SYSADOA tienen una respuesta más tardía y eficacia clínica parecida a los AINE basándose en un único estudio primario de 1996 (Morreale P et al.) que comparó en 146 pacientes un mes de diclofenaco frente a 3 meses de controitín sulfato y cuyos resultados en realidad fueron que diclofenaco fue más rápido y más eficaz en el control del dolor pero que los efectos de condroitín sulfato se prolongaban más en el tiempo.

d.     No se hace una lectura crítica de las diversas revisiones y MA existentes (revisión Cochrane 2005 para glucosamina, Vlad 2007 para glucosamina, Reichenbach 2007 para condroitina, Lee 2010 para ambos, Wandel 2010) los cuales no demuestran beneficios clínicos claros para estos productos. Tampoco se comentan revisiones bibliográficas sistemáticas, como la de Sempere M publicadas en nuestro medio.

e.     El artículo tampoco comenta los resultados preliminares del estudio LEGS, un gran ECA que aleatoriza a 605 pacientes para tratamiento con glucosamina, condroitinsulfato o una combinación de ambos frente a placebo y hasta el momento los ha seguido durante 2 años (Fransen 2014). El estudio solo encuentra ligeros efectos en parámetros radiográficos (y sólo para la combinación de glucosamina y condroitínsulfato) pero ningún efecto significativo sobre el dolor.

En resumen, a fecha de hoy, los denominados SYSADOA en monoterapia no han demostrado una eficacia clara sobre el dolor ni sobre las complicaciones a largo plazo. Es posible que el uso combinado (glucosamina+condroitinsulfato) pueda tener alguna eficacia sobre el dolor pero no se ha establecido claramente su relevancia clínica (Clegg 2006, Fransen 2014).


En definitiva, a la luz de los conocimientos actuales, la eficacia de los SYSADOA, caso de tenerla, sería tan escasa que podemos seguir afirmando que su prescripción sigue siendo una medida ineficiente. O sea, que suscribimos las recomendaciones del borrador de la guía NICE sobre artrosis (página 211 de la versión 2014) de no recomendar su uso y en consecuencia parece lógico valorar su desfinanciación por los exangües sistemas sanitarios públicos:

“El comité evaluador considera que a pesar de las pruebas (evidencias) a favor de una reducción del dolor clínicamente significativa a corto plazo con sulfato de glucosamina en monoterapia, estas pruebas procedan de un único ensayo con 20 pacientes, de tal modo que se considera insuficiente para efectuar una recomendación positiva.
Sobre la combinación de glucosamina y condroitina sulfato existe un posible beneficio en la artrosis de rodilla cuando se la compara con placebo en la disminución del dolor medida con la escala VAS, y en la mejoría en el componente físico del cuestionario de salud SF-36 en menso de 3 meses, pero sin detectarse diferencia clínicamente significativa entre los dos en la escala de dolor WOMAC, la función o la rigidez más allá de los tres meses.
En consecuencia, el comité evaluador considera que las pruebas disponibles sobre el efecto analgésico de glucosamina y condroitina sulfato en combinación es insignificante
“A la luz del limitadas e inciertas pruebas sobre la efectividad global de glucosamina y condroitín sulfato, el comité evaluador no recomienda su uso en el National Health System” [Página 211 del borrador de 2014 de la guía NICE sobre artrosis].





dijous, 27 març de 2014

Medicamentos y suplementos nutricionales en la red


La venta de medicamentos por Internet es una práctica en auge que entraña riesgos para la salud.

Si para los médicos, en la consulta habitual, resulta compleja la prescripción, deprescripción, control, seguimiento y cumplimiento terapéutico de los fármacos legales, se introduce un mayor nivel de dificultad  si  tenemos en consideración el posible consumo, por parte de nuestros pacientes, de medicamentos ilegales y suplementos alimenticios.

El  Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos  alerta que, actualmente,  más de la mitad de los medicamentos que se venden por Internet son falsificaciones producidas  a partir de sustancias no autorizadas,  incluso tóxicas y sin garantía de calidad,  fabricados y distribuidos por redes internacionales que operan fundamentalmente por este medio.
Recientemente se ha aprobado una ley con la intención de regular la venta de medicamentos a través de webs de farmacias, con la supervisión de farmacéuticos autorizados, que ofrezcan garantías al consumidor. Así se controlaría  únicamente la venta online de medicamentos de uso humano que no requieren receta médica y que, según la Asociación para el Autocuidado de la Salud (ANEF), se estima  que en España actualmente son unos 1.235.
Recordar pues que en España la venta online de los medicamentos que precisan prescripción médica sigue siendo ilegal.

Mención especial requieren los mal llamados suplementos nutricionales o dietéticos, de los que podemos encontrar una gran oferta en el mercado.

En España su elaboración y comercialización está regulada por el Real Decreto 1809/1991 que los define como “productos alimenticios que por su composición particular y por el proceso de fabricación se distinguen claramente de los productos alimenticios de consumo corriente y son apropiados para el objetivo  nutricional indicado y que  deben comercializarse indicando que responden a dicho objetivo”. Gran parte de ellos van destinados a deportistas y población general, en relación con la práctica deportiva. Se consumen con el fin de mejorar el rendimiento deportivo, el aspecto físico y supuestamente la salud.

La Ley de deporte 10/1990 asigna al Consejo Superior de Deportes la competencia de elaborar la lista de sustancias y grupos farmacológicos para aumentar la capacidad física de los deportistas, tanto en competición como fuera de ella, pero gran parte de los que se consumen no se incluyen en este listado, y además no existe ningún control del consumo en la población general.

Según algunos estudios observacionales realizados a partir de encuestas de usuarios de gimnasios, se estima que un 54% consumen este tipo de productos,  un 70% son hombres y un 62% mujeres. El perfil del consumidor habitual sería un hombre joven, con largo tiempo de práctica en gimnasios y que practica varios días a la semana. Estos productos se consumen con la pretensión de  aumentar la masa muscular y reducir la grasa corporal. Existe además la convicción de sus beneficios, inocuidad y su legalidad, puesto que la primera vez que los tomaron fue, en un porcentaje elevado, por indicación de dietistas y monitores, fidelizando así su consumo  de forma continuada  hasta un 70% de ellos. Destinados al entorno del culturismo y gimnasios son presentados como suplementos alimentarios naturales como alternativa a los esteroides o anabolizantes.

No existe evidencia científica sobre el beneficio de este tipo de suplementos, existiendo además un problema añadido, y es que entre las sustancias legales se encuentran mezcladas, en el mismo producto, sustancias restringidas. Y mucho peor aún, en muchas ocasiones, se trata de productos engañosos que contienen medicamentos ocultos que no constan en el etiquetado.

Análisis realizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y FDA han detectado esteroides y derivados con actividad anabolizante, en algunos de estos productos, ordenando su retirada del mercado, como en los casos del  Epistabol, Epistar, Episdrol, Dymethaberry Steel Crushers, Superdrol. Advirtiendo que su uso se asocia a enfermedades hepáticas: colostasis y hepatotoxicidad.

De los riesgos para la salud de los consumidores también alerta la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) que en su publicación hace referencia a los peligros de consumir este tipo de productos.

Otra parte importante de estos productos van destinados a usuarios que pretenden mejorar su rendimiento o función sexual, y que contienen ocultos fármacos, como sildenafilo y derivados de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, de los que no se informa en el etiquetado. En relación con este hecho, la AEMPS, en 2012, obligó a la retirada de 18 productos de este tipo, como: M-care, Forcex, Ginseng-max, Vigomax, VGMX, Vigour 800, MA hard, Ultimate, Fly, Maxsize, Herbalviva, Viamax,-maximizer, Max desire, etc, por contener trazas de estos medicamentos entre sus componentes.
También recientemente, se han retirado otros como, Sensual Tablets y The Love Tabs fabricados y distribuidos por Herbamédica Europa.

Con anterioridad ya la AEMPS havía ordenado la retirada de productos por esta razón. En 2010, fue un té, The Sensual Tea Jinshenkang, por encontrar riesgos de efectos adversos e interacciones graves en pacientes que tomaban medicación incompatible. El hecho de que tanto, medicamentos ilegales como productos alimenticios  con fármacos ocultos  se  sigan pudiendo obtener por Internet, condiciona su difícil control.

En este sentido el Ministerio de Sanidad  y la AEMPS han lanzado una campaña para concienciar a la población sobre los riesgos para la salud de los medicamentos adquiridos en Internet en páginas ilegales, con el lema “No compres medicamentos en webs ilegales. Es un error fatal para tu salud”, y donde podemos encontrar consejos para poder reconocer estas webs, además de conocer los riesgos para la salud y consultar los medicamentos autorizados en http://www.aemps.gob.es/cim.
Es previsible que cuando entre en vigor la ley que regula la venta por Internet de medicamentos, será la AEMPS la que vigile que esta actividad se realice con las debidas garantías, adoptando las medidas necesarias para el cierre de páginas con actividades ilícitas. Mientras tanto, se aconseja recurrir a los profesionales sanitarios para la prescripción y dispensación, siendo las farmacias a pie de calle las únicas que pueden ofrecer garantías a la hora de comprar medicamentos. 

Es conveniente, que los profesionales sanitarios tengamos en consideración la posibilidad de estos patrones de consumo de fármacos  en un perfil determinado de nuestros pacientes, para poder informar a los usuarios, sobre los riesgos potenciales que su consumo entraña.

dimarts, 25 febrer de 2014

La retirada de benzodiacepinas es posible en la atención primaria de salud. A propósito del Estudio Benzored



El elevado consumo de tranquilizantes e hipnóticos constituye un problema de salud pública en la mayoría de sociedades desarrolladas económicamente. Además, su consumo sigue en aumento en algunos países, como es el caso de España, según se desprende de los datos de la última Encuesta Nacional de Salud.




Sin duda alguna, este grupo de medicamentos constituyen un gran avance de la medicina del siglo XX, de indudables beneficios cuando se utilizan en cortos períodos de tiempo, durante días o semanas, pero de dudosa eficacia y de conocida yatrogenia cuando su consumo se prolonga en el tiempo. A pesar de ello, la mayor parte del consumo actual se debe al uso continuado durante meses, años, o incluso décadas, especialmente en la población anciana. Es bien conocido su elevado potencial adictivo que se desarrolla a partir del mes de consumo y que su uso crónico se asocia a aumento del riesgo de caídas y fracturas, de deterioro cognitivo, e incluso recientemente se ha observado aumento de la mortalidad total.
Por este motivo es importante tomar conciencia de este riesgo, informar  a los pacientes y proponerles un plan de retirada gradual.






En este sentido es destacable la reciente publicación en la revista British Journal of Psychiatry de un ensayo clínico llevado a cabo en España sobre la retirada de benzodiacepinas en el ámbito exclusivo de la atención primaria de Baleares, Cataluña y Comunidad Valenciana (Estudio Benzored). El estudio ha sido liderado por la Doctora Caterina Vicens, médico de familia de Mallorca, y en él han participado 21 centros de salud y 75 médicos de familia, entre ellos varios miembros del Grup del Medicament.
El estudio, realizado sobre 532 pacientes, pretendía comprobar la eficacia de dos técnicas de deshabituación a benzodiacepinas frente a la atención habitual en pacientes con consumo de al menos seis meses y estables clínicamente. Constaba de tres brazos: a) un grupo recibía una visita por parte de su médico de familia cada 2-3 semanas hasta la retirada, b) el segundo grupo recibía una hoja escrita con un plan de reducción hasta la retirada del medicamento, pero sin visitas de supervisión, y c) el tercer grupo recibía la atención habitual. El resultado al año ha permitido comprobar que la técnica abreviada tiene una eficacia similar a la técnica extendida (45% de retirada en ambos grupos) frente al 15% del grupo de control y sin efectos indeseables destacables como resultado de la intervención.
Estos resultados avalan la implantación de la estrategia de discontinuación de benzodiacepinas en el ámbito de la APS mediante la aplicación de una sencilla técnica. Sin duda, un paso más en la senda de la necesaria deprescripción.

PD:  para conocer detalles sobre las técnicas de retirada de benzodiacepinas pinchar aquí. Para descargar la hoja de intervención mínima utilizada para entregar a los pacientes pinchar aquí


dilluns, 17 febrer de 2014

Reacciones adversas a excipientes


 (Després d'un prolongat període de reflexió interna, el Blog del Grup del Medicament de la SVMFiC repren la seua actitivitat) 


Según la RAE, excipiente es una sustancia inerte que se mezcla con los medicamentos para darles consistencia, forma, sabor u otras cualidades que faciliten su dosificación y uso. Al prescribir un fármaco, se presta especial atención al principio activo, atendiendo a sus características, las del paciente y las del proceso a tratar. No obstante, el medicamento contiene también otras sustancias, que deberían ser consideradas antes de recetarlo. Por ejemplo, es necesario saber si un medicamento contiene sacarosa, antes de prescribirlo a un diabético.

El listado de excipientes viene detallado en la ficha técnica y el prospecto de cada,medicamento. Este listado sólo es exhaustivo en los medicamentos inyectables, oftálmicos, inhalados o los tópicos que se apliquen sobre piel o cualquier mucosa. Para el resto de medicamentos, sólo es obligatorio detallar las sustancias incluídas en el listado de excipientes declaración obligatoria, Es decir, que otras sustancias pueden estar contenidas en el medicamento, sin que el prescriptor, el dispensador o el paciente tengan modo de saberlo.


El artículo recientemente publicado en Atención Primaria por varios miembros del Grup, sobre la hipersensibilidad al aroma de melocotón como excipiente, ilustra este tema. Se sabe que el melocotón es una de las causas de alergia alimentaria más frecuente en nuestro país. Una razón que justificaría su inclusión en el listado de excipientes de declaración obligatoria.






dimecres, 11 setembre de 2013

Los crímenes y la industria farmacéutica. A propósito del libro de Gøtzsche.


"Léase no para contradecir o impugnar
 ni para creer o dar por admitido, 
ni para encontrar tema de charla y conservación, 
sino para sopesar y considerar. "
(De la Sabiduría Egoísta. Francis Bacon)

El Dr. Peter C Gøtzsche es un médico danés, profesor universitario y director del Centro Nordic Cochrane, que recientemente ha publicado un libro titulado “Deadly Medicines and Organised Crime: How big pharma has corrupted healthcare”   (324 pàgs London: Radcliffe Publications, 2013).
El autor adquirió notoriedad hace años por sus investigaciones sobre el placebo y por sus críticas a la manera en que se interpreta la literatura científica, pero sobre todo por sus investigaciones en las que se cuestionan los beneficios netos de la mamografía (ver las revisiones Cochrane de 2006 y la más reciente de 2013 en el BMJ y su libro  Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. 2012).

En el libro actual, aún no traducido al castellano, carga esta vez contra los manejos de la industria farmacéutica. El prólogo corre a cargo de dos destacadas personalidades en el mundo de la literatura médica: Richard Smith (antiguo editor del BMJ y cofundador junto con Ray Moynihan de la revista PlosMedicine) y Drummond Rennie (editor de JAMA y antiguo editor del NEJM).


Según palabras del propio autor:

"La razón principal por la que tomamos tanto medicamentos es porque las compañías farmacéuticas no venden medicamentos, sino mentiras sobre ellos. Esto es lo que hace tan diferente a los medicamentos de cualquier otra actividad... Prácticamente todo lo que sabemos acerca de los medicamentos es lo que las compañías farmacéuticas han decidido que sepamos... la razón por la que los pacientes confían en la medicina es que extrapolan la confianza que tienen en sus médicos en los medicamentos que les prescriben. Los pacientes no se dan cuenta de que, a pesar de que sus médicos sepan mucho acerca de las enfermedades y de la fisiología y la psicología humana, saben muy poco acerca de los medicamentos que les prescriben...”


Para animar a su lectura, hemos seleccionado y traducido un fragmento del capítulo de muestra que se incluye en las páginas de publicidad del libro. Creemos que puede resumir el espíritu del libro al recoger múltiples distorsiones en diferentes niveles de la cadena del medicamento:

“Capítulo 18:  Pushing children into suicide with happy pills:”

LUNDBECK’S EVERGREENING OF CITALOPRAM

“Lundbeck comercializó citalopram en 1989 que [en poco tiempo] se convirtió en uno de los ISRS más utilizados y llegó a aportar a la compañía la mayor parte de sus ingresos, lo cual, al margen de ser una auténtica bendición para la empresa, comportaba un indudable riesgo [a medio-largo plazo].
Citalopram es un esteroisómero compuesto de dos mitades, cada una de las cuales es la imagen en espejo de la otra, pero únicamente una de ellas es el metabolito activo.
Posteriormente Lundbeck patentó la media parte activa poco antes de que la vieja patente de citalopram caducara, y la denominó escitalopram (Cipralex® o Lexapro®) (un “me-again”), que lanzó al mercado en 2002. Cuando la patente de citalopram expiró, sus versiones genéricas entraron en el mercado a un precio mucho mayor que el de la marca original, pero el precio del nuevo producto, Cipralex®, continuó siendo elevado. Cuando revisé los precios, constaté que en Dinamarca la dosis diaria de Cipralex® costaba 19 veces la de citalopram. Esta enorme diferencia debería haber disuadido a los médicos de prescribir Cipralex®, pero no fue así. Las ventas del nuevo producto, en términos monetarios, llegaron a ser seis veces las de citalopram tanto en el medio hospitalario como en la atención primaria. Calculé que si todos los pacientes hubieran recibido la versión genérica de citalopram en lugar de Cipralex® o de otro ISRR, los contribuyentes daneses se habrían ahorrado unos 30 millones de euros al año, el 87% del gasto total en ISRS."

"¿Cómo es posible que los médicos hayan manifestado un desprecio tan palmario hacia el bolsillo público, al cual contribuimos todos, y cuál es el motivo para que continúe año tras año?"

"La vieja receta de dinero y publicidad parece resultar infalible. Un psiquiatra describió de forma nítida que cuando Lundbeck lanzó Cipralex® en 2002, la mayoría de psiquiatras daneses (la mayoría quiere decir más de mil psiquiatras) fueron invitados a una reunión en París… ¿Influidos? No, por supuesto, ningún médico fue influido por la presentación, de acuerdo."

[Si observamos los datos sobre la eficacia comparativa] "A los 8 meses de tratamiento la diferencia entre los dos principios era de 1 punto, en una escala de va de 0 a 60, y la diferencia entre cualquiera de los dos medicamentos y el placebo era de… 3 (figura 18.2). Evidentemente, una diferencia de 1 punto sobre una escala de 60 no tiene ninguna importancia…" [y sin entrar en si una diferencia de 3 puntos la tiene].



[La conclusión, según las palabras del propio autor es clara]:

No hay ninguna razón de peso para utilizar un medicamento que es 19 veces más caro que él mismo”

"Lundbeck se quejó de forma ruidosa en la prensa sobre este informe y alegó que el instituto se había extralimitado en sus competencias al efectuar recomendaciones que podían afectar a la competencia internacional y dañar las exportaciones danesas de medicamentos. A pesar de que de ninguna manera se había excedido en el uso de sus competencias el efectuar recomendaciones sobre los nuevos medicamentos que pudieran afectar o no a la exportación de medicamentos, el instituto fue reprendido por el propio ministro de sanidad, el cual declinó hacer ninguna declaración al respecto cuando fue preguntado sobre el tema por un periodista. La industria farmacéutica danesa había estado intentando durante años conseguir el respaldo político para cerrar el instituto, que era un auténtica “piedra en el zapato” culpable [según ella] de reducir las ventas de sus productos, pero nunca lo había conseguido.
Parece ser que a nuestro muy alabado instituto gubernamental únicamente se le permite decir la verdad sobre los medicamentos importados, pero non sobre los medicamentos que exportamos. Sin duda es esta una postura indefendible que viene a decir que los principios solo son válidos en la medida en que no cuestan demasiado.”


El presente libro se une a una ya larga serie de textos críticos con el papel de la industria farmacéutica. La crítica habitual es: por la frecuente distorsión de los resultados de sus estudios con medicamentos, por la manera en que informa de los mismos, frecuentemente parcial y en ocasiones simplemente fraudulenta, y por la excesiva influencia que ejerce (no siempre lícita o ética) sobre los diferentes agentes implicados en el uso del medicamento: prescriptores, población general, periodistas de la salud, medios de comunicación de masas, gestores y políticos.
De entre los libros aparecidos en los últimos años que abordan este tema destacaríamos:

-Marcia Angell. La verdad sobre la industria farmacéutica. Cómo nos engañas y qué hacer al respecto. Norma editores, 2006. 324 págs.
-Ben Goldacre. Mala Farma, Paidós Ibérica, 2013. 384 págs.
-Ray Moynihan y Alan Cassels. Medicamentos que nos enferman. Terapias Verdes Navoa, 2006. 260 págs.
-Philippe Pignarre. El gran secreto de la industria farmacéutica. Editorial Gedisa, 2005. 186 págs.

Y en España:
-Teresa Forcades. Los crímenes de la industria farmacéutica. Cuaderno n° 141 de Cristianisme i Justícia editores. 2006. 44 págs.
-Miguel Jara: Laboratorio de médicos. Viaje al interior de la medicina y la industria farmacéutica. Península editores, 2011. 240 págs.

Post-scriptum:
Evidentemente aún no hemos tenido tiempo para leer el libro, pero tras ojear la introducción y leer el capítulo de muestra nos embarga una cierta sensación de “deja vu” o “deja lu”. Y es que este libro, como la mayoría de los referidos más arriba, vuelven una y otra vez sobre las actitudes reprobables de los prescriptores y las trampas de la industria, pero “dejan escapar” demasiadas veces a los responsables en el campo de la regulación y de la inspección. Es decir, la responsabilidad pública en el tema, elemento insustituible ya que es el único agente con capacidad normativa y punitiva. Otro capitulo tocaría al papel de las instituciones académicas y otras encargadas de la formación continuada de los prescriptores.
Sin duda, la IF no podría cometer muchos de “sus crímenes” si la administración regulara y sancionara de una forma eficiente y sobre todo si se prohibiera todo tipo de “formación”, directa o indirecta, a los médicos por parte de la industria farmacéutica o de organizaciones interpuestas.
Quizás de todos los libros mencionados, el de Marcia Angell, antigua editora del NEJM, es el que presenta una serie de medidas concretas sobre estos últimos aspectos.



divendres, 6 setembre de 2013

Resumen del borrador de la Guía NICE sobre artrosis.


Hace unos pocos días el instituto NICE ha hecho público el borrador de tratamiento de la artrosis para que pueda ser consultado.

Esta en mente de todos la reciente introducción del algoritmo de prescripción corporativa de la artrosis en el módulo de prescripción de la historia clínica informatizada de la Comunitat Valenciana, por lo que hemos estimado providencial y conveniente compararlo con las recomendaciones de este instituto.

Sin entrar en la polémica suscitada sobre la aplicación informática del algoritmo, ofrecemos un breve resumen de la opciones farmacológicas de la guía, que como se puede observar en la figura adjunta constituye sólo una parte del tratamiento o manejo.

En el apartado de tratamiento farmacológico de la guía cabe destacar los siguientes aspectos:

-        No ofrecer de rutina paracetamol por su escasa eficacia y sus riesgos potenciales [no concuerda completamente con una revisión comentada hace unos meses en este blog].

-        Recomendar de rutina y de entrada AINE tópicos en la artrosis de rodilla y de manos.

-        Ofrecer capsaicina tópica como tratamiento coadyuvante.

-        Si no mejora con AINE tópicos, recomendar un AINE oral (incluye los AINES clásicos y los inhibidores de la COX-2). Con las siguientes consideraciones:
o       Añadir siempre un IBP.
o       Recomendar la mínima dosis eficaz [escalada de dosis].
o       Valorar los riesgos y beneficios (gástricos, renales, cardiovasculares…).
o       Ser cautos en ancianos.

Si no mejora con AINE orales, no se toleran o están contraindicados, ofrecer opioides.

- Desaconseja el uso de SYSADOAS orales (glucosamina y condroitina sulfato). [Algo que ya sabíamos]

- Desaconseja las inyecciones intrarticulares de ácido hialurónico.

-      Considerar las inyecciones intrarticulares de glucocorticoides en el alivio del dolor moderado a grave.


[A la luz de estas recomendaciones, caso de que sean definitivas, se plantea la siguiente pregunta inocente:


¿Se deberían desfinanciar todos los SYSADOA y volver a financiar los AINE tópicos (aunque fuera con visado de inspeción)?.