dissabte, 30 de novembre de 2019

Algunas reflexiones sobre la financiación pública de la PrEP

Hace unas semanas el Ministerio de Sanidad anunció la inclusión en la cartera de servicios la financiación de la profilaxis preexposición (PrEP) frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 2015 la Organización Mundial de la Salud recomendó su uso en personas con alto riesgo de contraerlo, y un año después fue aprobada por la Agencia Europea del Medicamento. Desde entonces, varios colectivos han denunciado el retraso en la inclusión de este tratamiento en España. Tras el anuncio ministerial, queda pendiente el desarrollo que cada comunidad autónoma realice de su implantación.

La PrEP es una combinación de inhibidores de la transcriptasa inversa, emtricitabina/tenofovir, que consumidos a diario pueden evitar que personas seronegativas contraigan el VIH. Esta quimioprofilaxis es una especie de condón químico, que debe venir a complementar (y no a sustituir) al condón físico, ya que tal y como se puede leer en la información ministerial, “La PrEP está indicada en combinación con prácticas sexuales más seguras, principalmente el uso del preservativo”.

Las indicaciones para las cuales se ha aprobado su uso actualmente son:
1. Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) y personas transexuales VIH-negativas, mayores de 18 años con al menos dos de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año
- Práctica de sexo anal sin protección en el último año
- Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sin protección en el último año
- Administración de profilaxis postexposición en varias ocasiones en el último año
- Al menos una ITS bacteriana en el último año
2. Mujeres en situación de prostitución VIH-negativas, que refieran un uso no habitual del preservativo


-La epidemia del VIH y otras infecciones de transmisión sexual:
Actualmente la tasa de nuevas infecciones por VIH no se reduce, sino que permanece estancada (incidencia de 3.244 nuevos casos, y tasa de 8,65 casos / 100.000 habitantes en 2018), por lo que parece necesaria la puesta en marcha de nuevas iniciativas con objeto de disminuir esta realidad. Por otro lado, existe un aumento global de casos de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), especialmente entre jóvenes, por lo que cabe preguntarse cómo afectará la medida a esta problemática. Una de las primeras críticas que recibe la PrEP es el hecho de que puede ser capaz de disminuir las probabilidades de adquirir VIH, pero, ¿qué pasará con el resto de ITS? Ya tenemos serios problemas con algunas de ellas, como la sífilis, en auge, o las cepas de gonorrea multirresistente que están circulando (algunas de las cuales sólo son tratables con antibioterapia endovenosa). Uno de los argumentos esgrimidos por los defensores de la PrEP, es que puesto que quienes la tomen se someterán a mayores controles, se diagnosticarán y tratarán más casos de ITS incluso silentes, como clamidia.


-Eficacia versus efectividad:
¿Los estudios existentes sobre la PrEP son capaces de responder a todas las dudas que nos plantea su puesta en práctica? La eficacia teórica de los ensayos clínicos es diferente de la efectividad en la realidad, sobre la que todavía hay escasez de datos. Su introducción permitirá poder valorar ésta última, así como la eficiencia económica de la medida. 

En este sentido, otra de las críticas que recibe la PrEP se podría resumir en la siguiente pregunta: ¿por qué hemos de pensar que personas que no usan preservativo, sí se van a adherir a la toma de una pastilla diaria? Su gratuidad puede ir a favor de su uso, pero, entonces, ¿no sería más coste-efectiva la financiación o gratuidad de los preservativos? Ello podría evitar no sólo nuevos casos de VIH, sino de otras ITS, de embarazos no deseados y además evitar los efectos adversos de los antirretrovirales (algunos potencialmente graves). Parece que intervenciones de efectividad y seguridad probadas, como la educación sexual y el uso de preservativo, “no entran por el seguro”, aunque hemos de saber que desde el año pasado, Francia sí financia la compra de profilácticos. No obstante, se podría argumentar que es poco probable que haya personas que no utilicen el preservativo por el hecho de no poder hacer frente a su coste, que en todo caso sería representaría un grupo minoritario de entre las nuevas infecciones por VIH. La finalidad de costear públicamente la compra de preservativos debería ser entendida como una medida para reforzar el debate público de la necesidad de su utilización, más que eliminar o reducir las barreras económicas que supuestamente estarían limitando su adquisición por personas con menores ingresos. A nuestro entender, el problema de la falta de protección depende más de las condiciones sociales y de los hábitos de relación sexual, que directamente de un escaso poder adquisitivo. Los motivos de su no uso pueden ser muy diversos, y no siempre voluntarios: por ejemplo, puede haber personas forzadas a no utilizarlo (prostitución), por otro lado están quienes llegan a mantener relaciones en condiciones que dificultan adoptar medidas de protección (bajo el efecto del alcohol, de otras drogas, o en el contexto de chemsex), etcétera.

Lo cierto es que en un escenario de cursos extremos (financiación vs. no financiación), la no financiación de la PrEP ha generado problemas de inequidad, de coste por los nuevos casos, e incluso un mercado negro, que probablemente seguirá existiendo, puesto que puede haber personas no incluidas bajo los supuestos arriba reseñados que quieran utilizarla. Su uso sin control médico tiene riesgos, siendo uno de los más importantes el hecho de que su uso sin saber si se ha contraído con anterioridad el VIH puede complicar el tratamiento posterior, por la generación de resistencias en el virus.

- Aspectos éticos:
Estrategia de alto riesgo vs.
estrategia poblacional
La financiación de la PrEP plantea varias cuestiones en relación al principio de justicia y la distribución de recursos. Una de las formas más efectivas de actuar sobre cuestiones de salud pública son las estrategias poblacionales, que tratan de desplazar globalmente una curva de riesgo. Esta financiación selectiva de la PrEP es una estrategia de alto riesgo, dirigida a grupos de población muy concretos, con menor capacidad para la adopción de conductas preventivas por sus condiciones de vida. La promoción del preservativo, sumada a campañas de educación sexual serían lo más efectivo, pero también es posible que su combinación con el uso selectivo de PrEP en el grupo de más riesgo de la distribución poblacional pudiera ayudar a contener la epidemia. Este cambio de estrategia se suma a otra que se está llevando a cabo desde hace escasos años, como es la administración de tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con infección VIH, desde el diagnóstico e independientemente del número de linfocitos CD4, para negativizar la carga viral y disminuir la posibilidad de transmisión (indetectable = intransmisible).

Uno de los riesgos de una financiación poco selectiva de la Prep podría ser el aumento de prácticas de riesgo en quienes previamente sí tomaban precauciones. Como vemos, varias indicaciones del Ministerio son declarativas/subjetivas, por lo que virtualmente puede que acabe siendo utilizada por un número más amplio de personas del inicialmente esperado, y no necesariamente por quien más la necesita. De hecho, si aplicamos la Ley de cuidados inversos, puede que la Prep sea demandada activamente, y termine por ser más utilizada por aquellos que disponen de más formación y más cuidan su salud (HSH con estudios superiores), y no por la población de menor nivel socioeconómico y quizá mayor riesgo (cuarto mundo, donde prácticamente desconozcan su existencia). En contra de su financiación selectiva se ha utilizado el argumento de que aparentemente sólo se beneficia un subgrupo poblacional, aunque desde una perspectiva de salud pública el beneficio sería global ya que disminuiría el número de nuevas infecciones, lo que beneficiaría a toda la población. 


-Aspectos económicos:
Los recursos no son ilimitados. En términos estrictamente económicos, el informe de 2016 sobre la PrEP del Comité de Bioética de España destacó que el coste de financiar públicamente el fármaco asciende a un importe anual de 6.125 euros por paciente (5.500 euros para el fármaco, y 625 euros por consultas y pruebas de control). Este importe se compara con el coste del tratamiento antirretroviral, de unos 6.500 euros anuales. La toma de PrEP se realizaría durante unos años, mientras que el paciente que adquiere una infección por VIH debe tomar medicación toda su vida.

En economía de la salud, el coste de oportunidad se refiere a opciones que se dejen de tomar por destinar los recursos existentes a una cuestión determinada: en este caso, estamos hablando de lo que se deja de financiar, por el hecho de financiar la PrEP. Cabe preguntarse si es sensato financiarla cuando destinamos tan pocos esfuerzos y recursos a educación sexual en educación secundaria, cuando el Plan Nacional contra el SIDA sufrió severos recortes en los años de la última crisis (muchos de ellos apenas recuperados), o cuando la compra de preservativos no está financiada, como comentábamos previamente.


- El cambio de paradigma preventivo:
¿Estamos dejando de poner el foco en alternativas poblacionales y educacionales, para pasar a financiar una estrategia preventiva individual farmacológica? La PrEP, como en su momento la píldora anticonceptiva, son ejemplos de la evolución de sexualidad en las últimas décadas. Supone un cambio radical en una práctica preventiva, que deja atrás un modelo preventivo basado en las conductas y la educación, para pasar a un modelo basado en un tratamiento farmacológico. Este cambio de paradigma también está sucediendo en otras áreas, como la prevención primaria cardiovascular, y supone otro nuevo ejemplo de medicamentalización de la prevención.


- Aspectos sociales:
La financiación de la PrEP ha sido asumida como una reivindicación en colectivos de lucha contra el VIH y de defensa de derechos LGTBI+. En los debates sobre su financiación, en muchos casos el “sí” es casi dado por sentado, y el “no” puede ser visto en ciertos sectores incluso como una forma de rechazo. Es posible que la industria haya influido, tanto en ámbitos sociales como médicos, creando una visión netamente positiva para promoverla. No obstante, otra cuestión interesante a tener en cuenta, más allá del nivel científico-técnico y económico, sería considerar cómo puede condicionar esta discusión la propia escala de valores moral sobre la sexualidad de cada individuo.

Lo cierto es que nuestro país ha optado por seguir la misma senda regulatoria que otros vecinos europeos, y ahora es el tiempo el que dirá si esto realmente ha merecido la pena.

JRG, ESV
Grup del Medicament

dimarts, 12 de novembre de 2019

¿Prescripción de ácido acetilsalicílico en prevención primaria? Claramente, no

Puntos clave:
De acuerdo con las últimas evidencias, la prescripción de AAS a bajas dosis como estrategia de prevención primaria:
- En pacientes ancianos, no disminuye la tasa de eventos cardiovasculares, y sin embargo aumenta los eventos hemorrágicos. Además, se ha detectado un aumento de la incidencia de tumores en los pacientes que lo utilizan.
-En población de moderado riesgo cardiovascular, tampoco parecen detectarse beneficios, pero sí riesgos.
-En pacientes diabéticos, sí se logra prevenir eventos cardiovasculares, beneficio que no se compensa debido al también incremento de eventos hemorrágicos.


El ácido acetilsalicílico (AAS) es uno de los fármacos más consumidos de la historia reciente de la medicina. En el S. V a.C. Hipócrates ya conocía que las infusiones de hojas de sauce blanco tenían propiedades antirreumáticas (por su riqueza en salicilina), pero no sería hasta 1853 cuando Charles Gerhard, farmacólogo francés, sintetizaría el AAS, y hasta 1899 cuando Bayer patentaría la molécula, industrializando su producción con bajo su archiconocido nombre comercial.
La impregnación cultural de la aspirina, más de un siglo más tarde, es más que notoria. Su popularización no sólo fue capaz de cambiar nuestro comportamiento frente a la fiebre (que dejó de verse como un mecanismo de defensa fisiológico, para pasar a ser algo que debía ser tratado siempre y a toda costa), sino que se ha llegado a integrarse plenamente en nuestra cultura y lenguaje. De hecho, en el diccionario de la RAE podemos encontrar la acepción “aspirina”, marca comercial registrada, como una voz válida en lengua castellana. 

Diario ABC. 13-2-1936.

Es de sobra conocido que algunas de las propiedades clásicas de los antiinflamatorios no esteroideos (analgésica, antipirética, antiagregante), se deben a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, pero también actúan sobre tromboxanos y leucotrienos. Aunque el AAS nació como analgésico y antitérmico, actualmente sus indicaciones en ficha técnica (CIMA, AEMPS) se restringen a: “En adultos para la profilaxis secundaria tras un primer evento isquémico coronario o cerebrovascular de infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia coronaria, accidente cerebrovascular no hemorrágico transitorio o permanente, reducción de la oclusión del injerto después de realizar un by pass coronario”. ¿Qué sucede, pues, con la prevención primaria?
        Su empleo con este fin ha sido un tema recurrente y motivo de arduas discusiones científicas en las últimas décadas. Si bien el PAPPS de 2007 señalaba respecto al tratamiento antiagregante que “La relación riego/beneficio es clara en pacientes de alto riesgo”, en 2016 la recomendación al respecto ya era completamente diferente: “No se recomienda el uso de aspirina de forma sistemática en prevención primaria, incluidos los pacientes diabéticos”.
        En nuestras consultas de medicina familiar, no es raro encontrar pacientes, especialmente de edad avanzada, que toman una aspirina diaria desde hace años “para prevenir”, sin una clara indicación, y ante su aparente inocuidad. En un estudio realizado en Cataluña en 2016 sobre adecuación de tratamientos preventivos en pacientes con enfermedad crónica avanzada, hasta un 60% tenía prescrito un tratamiento antiagregante en ausencia de enfermedad cardiovascular previa.
Volvemos a sacar a la palestra esta cuestión, a raíz de la publicación en 2018 de 3 macroensayos clínicos, que vienen a arrojar más luz sobre este tema y probablemente sirven para zanjarlo: uno sobre su empleo en ancianos, otro en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) moderado y otro en diabéticos. Pasamos seguidamente a analizarlos y comentarlos.

dimecres, 6 de novembre de 2019

Tomar la medicación para la tensión arterial por la noche reduce significativamente los episodios cardiovasculares


A propósito del ensayo clínico Hygia llevado a cabo en Galicia


No son frecuentes las intervenciones poco costosas (en términos económicos o en complejidad de su administración) que ocasionen grandes beneficios en salud. En general, los avances en medicina de los últimos tiempos suelen ser de escasa magnitud y a un coste elevado. Por este motivo, son doblemente bienvenidos los resultados de un estudio llevado a cabo por investigadores españoles, y financiado por el Ministerio de Sanidad y la Unión Europea, publicado este año en la revista European Heart Journal.


Se trata de un ensayo clínico que pretendía comprobar si la administración nocturna de la medicación hipotensora obtenía mejores resultados que la toma habitual matutina. 

Se aleatorizaron 19.084 pacientes en dos grupos y se siguieron durante una media de 6,3 años. Los pacientes fueron reclutados, diagnosticados y tratados en APS, y se revisaron anualmente con monitorización ambulatoria de la TA (MAPA) durante 48 horas.

La variable principal de resultado fue el número de episodios cardiovasculares a lo largo del período de seguimiento: muerte de causa cardiovascular, IAM, revascularización cardiaca, insuficiencia cardiaca o ictus.

Los resultados muestran que con la toma nocturna, el riesgo de muertes CV se redujo a más de la mitad (-56%) respecto a la toma matutina (HR: 0,44 (IC 95%: 0,34 - 0,56)), mientras que el riesgo de IAM se redujo en un tercio (-33%) (HR: 0,66 (IC 95%: 0,52 - 0,84)) y el de ictus a la mitad (-51%) (HR: 0,51 (IC 95%: 0,41 - 0,63)).

En cuanto al control de la TA, la toma nocturna de la medicación se asoció a un mejor control de la TA nocturna, aunque sin cambios en la TA media durante del día. La proporción de dippers (paciente con descenso nocturno relativo de la TAS de más de 10%, asociado de forma independiente a un mejor pronóstico CV, tal como demostraron los mismos autores en un estudio previo) fue mayor en el grupo con medicación nocturna (63,5%) que en el de toma matutina (49,7%).

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado, con cegamiento para los resultados, pero abierto (open label) ya que tanto los pacientes como los médicos prescriptores conocían el tratamiento (PROBE study). No obstante,  y a pesar de este último detalle, los resultados del estudio no pueden ser mejores, habida cuenta de que sólo se trata de cambiar la hora de la toma de la medicación. Pocos estudios con nuevas intervenciones terapéuticas (farmacológicas o no) han conseguido una reducción tan marcada en la tasa de eventos cardiovasculares, incluso a pesar de que los datos se expresen en forma de reducción relativa y no absoluta.

Tal como los autores comentan, y la noticia recogida en la revista BMJ recalca, existen pocas barreras para la puesta en práctica de la recomendación de tomar la medicación hipotensora por la noche, ya además fue igual de seguro. Del mismo modo se advierte que esta recomendación se debe limitar a las personas que toman hipotensores para la HTA, y no para los que los toman para otras indicaciones tales como la insuficiencia cardiaca, los cuales quizás podrían precisar otra pauta posológica.

En conclusión, damos la bienvenida a estos brillantes resultados, aunque debemos recalcar que llegar a demostrar la eficacia de algo tan sencillo y barato ha costado muchos años de esfuerzo y dedicación de un grupo de investigadores españoles liderado por R. Hermida, y que ha contado con la financiación de varias instituciones públicas. ¡Nuestra enhorabuena!


ESV
Grup del Medicament
SOVAMFiC

dilluns, 7 d’octubre de 2019

Medicamentos para dejar de fumar. Motivos para su no financiación pública



El tabaquismo es un problema de salud pública que según los últimos datos de mayo de 2019 afecta 34% de la población española de entre 15-64 años. Este último dato ha supuesto una cierta decepción porque la cifra ha vuelto a aumentar tras el mínimo histórico de 29,6% en 2007.




Fuente: Ministerio de Sanidad. El País, 29 de mayo de 2019.

Ante ese repunte se han escuchado en los medios de comunicación y también entre profesionales de la Salud opiniones de que en España, ante el agotamiento de otras medidas tomadas en los últimos años, se deberían financiar los tratamientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar tal como se hace algunos países.
Más recientemente el Ministerio de Sanidad ha anunciado ante la Asemblea General de la ONU que en unas semanas financiará un medicamento para ayudar a dejar de fumar, vareniclina en concreto.

Los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, a parte de su limitada eficacia y de sus efectos secundarios, son una más de las posibles medidas para abandonar el hábito, pero su capacidad para reducir la prevalencia poblacional de tabaquismo es en todo caso escasa a largo plazo.

En cuanto a su eficacia clínica, los resultados varían en función de múltiples factores, tales como la complejidad de la intervención, el lugar de la deshabituación, o el período de seguimiento. Un metanálisis de la revisión Cochrane de 2013 mostraba unas tasas de abstinencia a los 12 semanas (3 meses) superiores al 30% para  vareniclina, alrededor del 25% para los parches de nicotina y bupropión, y cerca del 15% cuando no se utilizaba tratamiento farmacológico alguno.
Sin embargo, en los estudios con períodos de observación más prolongados los resultados son sensiblemente menores. Así, el ensayo clínico más amplio publicado (estudio EAGLE de 2015) mostraba una tasa de abstinencia a los 6 meses del 21,8% para vareniclina, 16,2% para bupropión, 15,7% para parches de nicotina y 9,4% para el placebo, lo que vendría a representar un NNT (número necesario de pacientes a tratar para conseguir un abandono) de 8.
Un estudio de cohortes de 2016 llevado a cabo en Taiwan a partir de los resultados de una clínica de deshabituación (no en la Atención Primaria de Salud (APS)) obtenía una tasa de abstinencia algo menor, del 16% para vareniclina y del 10% para bupropión.
Es decir, que en condiciones óptimas (en unidades especializadas), alrededor de 7 de cada 8 personas que inicien un tratamiento con vareniclina seguirá fumando a los 6 meses, o lo que es lo mismo, el fracaso será superior al 80%.
Caso aparte es la experiencia del Programa de Ayuda para Dejar de Fumar del Gobierno de Navarra, basada sobre todo en la APS, que ha conseguido un 37% de abstinencia al año tanto con bupropión como con vareniclina y un 23% con sustitutos de nicotina. Falta información detallada para conocer cuántas visitas y cuánto tiempo se dedicó a esta actividad y si se incluyó como un actividad más de la consulta de cada médico de familia o si se ofreció un tiempo y unos profesionales específicos para tal fin.

En cualquier caso, todos estos medicamentos no están exentos de efectos secundarios, por lo que la eficacia es solo una parte de los aspectos a tener en cuenta a la hora de aconsejar el medicamento de primera elección. Así por ejemplo, la prestigiosa revista Prescrire desaconseja el uso de bupropión y aconseja de primera elección de tratamiento los sustitutos de nicotina, por su menor frecuencia de de efectos secundarios, tales como problemas cardiovasculares, neurológicos, psiquiátricos y por su mayor seguridad de uso en mujeres que se puedan quedar embarazadas durante el tratamiento.

Con estos datos en la mano, y en el supuesto de contar con condiciones óptimas, conseguir que algunos cientos o miles de ciudadanos dejen de fumar cada año con la ayuda de medicamentos u otras terapias financiadas públicamente apenas tendría impacto en reducir la magnitud del problema, cuando hablamos de cerca de 10 millones de fumadores en España.
Es evidente que el riesgo poblacional derivado de la exposición al tabaco solo se podría reducir sustancialmente con otras medidas, tales como el encarecimiento aún mayor del tabaco, la mayor limitación para su consumo en público, la educación para la salud en población adolescente y jóvenes… Sin duda todo un reto suplementario para la imaginación de nuestros gobernantes.

Sobre que el coste económico de los tratamientos para dejar de fumar es elevado, es evidente que sí, pero casi similar al de seguir fumando. El  argumento es que, en la situación actual de no financiación pública, el coste económico para el paciente es similar durante todo el tiempo que siga el tratamiento para dejar de fumar (unas 12 semanas de media) , y que el paciente comienza a “ahorrar” dinero cuando cesa el tratamiento y consigue seguir abstinente. Con la financiación pública del tratamiento el paciente “ahorra” dinero de entrada, pero eso, por sí mismo no es garantía de que aumente la tasa de abandono. En este sentido, cabe entender la financiación pública “universal” como una especie de bono regalo para incentivar la deshabituación.

Cuestión aparte es si debería financiar los tratamientos antitabaco en la población de alto riesgo, o población con contraindicación absoluta por sus enfermedades previas, tales como complicaciones cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neoplasias, como se hace en algunos países. Es decir actuar sobre el riesgo individual. 

Si se utilizara la estrategia de alto riesgo en prevención primaria, y se aplicaran por ejemplo tablas de cálculo de Riesgo Cardiovascular o espirometrías de cribado de las alteraciones ventilatorias en fumadores asintomáticos, es posible que el beneficio en términos de salud fuera mayor, siempre que los pacientes estuviesen decididos y dispuestos a intentarlo. Sin embargo,  el porcentaje de personas a cribar y tratar sería tan alto que se generaría una profunda sobrecarga y distorsión del sistema sanitario sobre todo de la APS. No debemos olvidar que la APS en nuestro país dedica de media entre 7-10 minutos por paciente, para una media de entre 30-40 pacientes por día, y en muchas consultas o épocas del año bastantes más.

Por el contrario, si se financiaran solo en el caso de la prevención secundaria, puede que afectara al pronóstico de este colectivo, todo ello de nuevo a costa de sobrecargar el sistema y de medicalizar con medicamentos, una vez más, un factor de riesgo.

En el caso de financiarlos, a parte de financiarlos todos, no solo un principio activo, se debería plantear inevitablemente dónde se debería proveer este tratamiento y qué profesional sería el responsable. Como ya se ha comentado, los médicos de familia estamos sobradamente sobrecargados como plantear introducir nuevas actividades de eficacia dudosa o marginal. Además, al introducir en la consulta alguna actividad más, sobre todo preventiva, y sin efecto clínico inmediato, se corre el riesgo de atender cada vez peor a las personas realmente enfermas.

En conclusión, si se decidiera que algún colectivo de fumadores fuese subsidiario de financiación de los tratamientos antitabaco, las actividades deberían ser llevadas a cabo, a mí entender, por parte de unidades ubicadas fuera de la consulta habitual del médico de familia (MdF). De forma coherente con lo anterior, y para evitar la banalización del tratamiento (“Doctor, que vengo a que me de la pastilla para dejar de fumar”), la prescripción no debería ser competencia del MdF, evitando la financiación vía receta, sino por ejemplo mediante la dispensación de envases de los tratamientos en las propias unidades antitabaco.

Sabido es que los estudios publicados sobre deshabituación tabáquica con medicamentos suelen incluir una serie de sesiones psicoterapéuticas y una serie de visitas de seguimiento. No queda claro que ni las condiciones ni los resultados de estos estudios se puedan extrapolar a la consulta del MdF ni a las unidades de conductas aditivas o específicas antitabaco sin combinar la psicoterapia.

En conclusión: mi postura es de no financiación pública, y en todo caso solo a colectivos seleccionados y a cargo de unidades especializadas, no a cargo de la atención primaria.



Ermengol Sempere 
Grup del Medicament
SOVAMFIC


Addenda
Soy consciente que esta postura no es compartida por otros profesionales sanitarios, incluso médicos de familia, incluso por compañeros de este mismo Grupo de Trabajo de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SOVAMFIC). En consecuencia, lo plasmado en esta entrada no representa la postura oficial del Grup del Medicament, ni de la SOVAMFIC, solo la mía.

Intentando realizar un ejercicio de empatía, debo decir que muchos compañeros médicos de familia consideran que el tabaquismo es una enfermedad más y no un factor de riesgo sobre el que se debería actuar con todos lo medios disponibles tal como se hace con el colesterol o con la tensión arterial, y que además, el realizar la deshabituación tabáquica oportunista en la consulta introduce variedad y genera satisfacción profesional cuando el paciente les agradece la ayuda que le ha permitido dejar de fumar. Debo decir que puedo comprender este enfoque, y de hecho a mi también me ha producido satisfacción cuando lo he realizado, pero a mi entender no se trata de satisfacción del profesional, sino de eficiencia desde la perspectiva de la salud pública.

diumenge, 16 de juny de 2019

A vueltas con la vitamina D: cuándo realizar su determinación plasmática y cómo tratar su déficit


Puntos clave:
- No está indicada la determinación universal de los niveles séricos de vitamina D.
- Sí estaría indicada su determinación en poblaciones de riesgo: pacientes con enfermedad renal o hepática crónicas, síndromes de malabsorción, osteomalacia-raquitismo, problemas óseos inducidos por corticoterapia prolongada, cuadros de hipercalcemia, hiperfosfatemia o elevación de la fosfatasa alcalina no filiadas, así como osteoporosis, de acuerdo con ciertas recomendaciones.
- No existe pleno consenso al respecto de sus analíticos de normalidad, así como su relación con los depósitos orgánicos. Valores séricos de 25-hidroxicolecalciferol iguales o superiores a 20 ng/ml se consideran adecuados en la mayor parte de la población.
 - Con la evidencia actual, en caso de precisarse tratamiento con suplementos de vitamina D, es preferible el uso de presentaciones de posología diaria.


La presente es una continuación a nuestra entrada previa sobre la vitamina D.

I)               Sobre la determinación de los niveles de vitamina D
Tomado de INFAC 2012; 20(2)
La vitamina D3 (colecalciferol) se sintetiza a nivel cutáneo, por acción de la radiación ultravioleta sobre el 7-dehidrocolesterol, se metaboliza en el hígado a 25-hidroxicolecaliferol (calcidiol o calcifediol) y posteriormente se hidroxila en el riñón a 1,25-hidroxicolecaliferol (calcitriol), su forma activa, necesaria para una adecuada mineralización ósea. Otra proporción menor de la misma se adquiere a través de la dieta, de la cual se puede obtener tanto vitamina D3 como D2  (ergocalciferol, de origen vegetal).


Se considera que la mejor forma de evaluar los niveles orgánicos de vitamina D es la determinación de 25-hidroxicolecalciferol. Es de sobra conocida la relación existente entre la falta de exposición solar y los bajos niveles séricos de vitamina D, por lo que antes de determinarlos se debería interrogar sobre hábitos de exposición y animar a la población a que se exponga a la luz solar de forma regular y moderada (una exposición en manos, brazos y cara de 5 minutos diarios, entre los meses de junio a agosto, garantizan una dosis estándar de vitamina D de 1000 UI; en los meses de invierno, se debe cuadruplicar este tiempo para obtener niveles saludables). En algunos países europeos, los niveles séricos de vitamina D al final del invierno y principios de primavera están disminuidos en una mayoría de la población, por lo que desde el punto de vista de la salud pública parece un despropósito proceder a su determinación rutinaria y cribado universal. Los niveles de vitamina D son un parámetro estacional, influenciado además de por la época del año, por la latitud, el fototipo del individuo y otros múltiples factores preanalíticos: índice de masa corporal, edad, sexo, etcétera.

Así, en una amplia revisión sistemática publicada en 2013 sobre estudios de prevalencia realizada en 44 países, se comprobó una gran variabilidad en la prevalencia del déficit de vitamina D, con valores promedios de niveles de 25-hidroxivitamina D que oscilaron en los estudios entre 2 y 54 ng/ml, dependiendo del país, latitud, población elegida y la época del año, con una prevalencia media de valores ≤30 ng/ml del 88,1%, <20 ng/ml del 37,3% y <10 ng/ml del 6,7%. Estas cifras hablan por sí solas de la magnitud del problema, o simplemente son un claro ejemplo de cómo la medicina puede llegar a convertir en enferma a la mayoría de la población al fijar de una forma totalmente arbitraria los valores de normalidad de una determinada enfermedad o parámetro analítico.
Aunque no existe pleno consenso en la comunidad científica al respecto de los puntos de corte, sólo en el caso de niveles menores de 10 ng/ml parece existir riesgo elevado de raquitismo u osteomalacia. En el extremo contrario, niveles superiores a 50 ng/ml reflejan el límite superior de lo tolerable y cifras de más de 150 ng/ml están en rango de sobredosis. La naturaliza lipófila de esta vitamina hace que los cuadros de intoxicación sean habitualmente larvados, de difícil diagnóstico y tratamiento. Nosotros somos partidarios de utilizar como referencia la tabla propuesta por el NIH, por ser menos medicalizadora y también por ser más prudente en los niveles máximos recomendados, a fin de evitar la toxicidad.

Nivel sérico de 25-hidroxivitamina D y salud
Nivel
Efectos sobre la salud
<12 ng/ml
Asociado con deficiencia de vitamina D, riesgo de raquitismo en niños y de osteomalacia en adultos
12-20 ng/ml
Generalmente considerado inadecuado para la salud mineral ósea en personas sanas
> 20 ng/ml
Generalmente considerado adecuado para la salud mineral óseas en personas sanas
>50 ng/ml
Riesgo de toxicidad, especialmente si >60 ng/ml
Tomado de: NIH, Health Professional.  Acceso: 8/6/2019.










Así que, a la pregunta de ¿cuáles son las indicaciones para determinar la vitamina D (25-hidrocolecalciferol)?, como ya comentamos en la entrada anterior, no está justificado ni es recomendable el cribado poblacional. El documento Choosing Wisely de 2017, en el cual participaron la American Association of Clinical Endocrinologist, y la Endocrine Society americanas aconsejaban limitar su determinación en pacientes con hipercalcemia o insuficiencia renal, y alertaba de la confusión de los clínicos entre deficiencia y depósitos de vitamina D. No se aconseja determinar los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D ya que apenas tienen relación con los depósitos de la misma, y que en los casos de deficiencia de vitamina D, los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D estarían elevados, ¡y no disminuidos!



La American Society of Clinical Pathology en ese mismo documento también aconseja limitar la determinación de 25-hidroxivitamina D a pacientes de alto riesgo en los cuales el resultado de la determinación vaya a ir seguido de una intervención agresiva (insuficiencia renal, síndromes de malabsorción, obesidad, osteoporosis y algunas infecciones).


Otros documentos hacen referencia a personas con un fototipo alto (o no adaptado a la latitud), obesidad, pacientes con hospitalizaciones repetidas, prolongadas y/o institucionalizados, como grupos de mayor riesgo de déficit de vitamina D, casos en que se podría recomendar una suplementación sin necesidad de determinaciones analíticas (Documento Osakidetza, 2015).

En los últimos años se ha descrito la implicación fisiológica de la vitamina D más allá del metabolismo óseo (acción paracrina a nivel de ejes como renina-angiotensina, citoquinas, etcétera), lo cual ha dado lugar a hipótesis sobre si su suplementación, incluso en pacientes sin déficit vitamínico establecido, podría ser beneficiosa para la salud, más allá de la salud ósea (disminución de riesgo cardiovascular, efecto inmunomodulador, etcétera). En este sentido, han aparecido numerosos estudios que relacionan niveles bajos de vitamina D con diferentes procesos (como tumores, diabetes, asma, EPOC, hipertensión, insuficiencia cardiaca, depresión, etcétera) lo que ha contribuido a una “caza y captura” mediante cribado indiscriminado de multitud de pacientes con supuesta posible hipovitaminosis. Tal y como señala el Rincón de Sisifo, “Actualmente no se recomienda el suplemento rutinario en población ambulatoria, porque no ha demostrado que prolongue la vida, disminuya la incidencia de cáncer o enfermedad cardiovascular, ni la tasa de fracturas. La evidencia actual tampoco avala la determinación de la 25-hidroxivitamina D para tratar la depresión, la fatiga, la artrosis o el dolor crónico (entre otras)”.

II) Tratamiento y pauta posológica
El tratamiento debe contemplar la recomendación de tomar el sol a diario, e ingerir alimentos con alto contenido en vitamina D:
Pescados grasos (caballa, salmón, arenque…)
Yema de huevos
Alimentos fortificados (productos lácteos, cereales...)
Champiñones expuestos a la radiación ultravioleta (100 gramos de producto fresco llegan a acumular más de 10 μg, que es equivalente a la dosis diaria recomendada por los organismos internacionales).

En aquellos pacientes en los cuales se decide prescribir suplementos de vitamina D, se observan con frecuencia pautas de inicio de tratamiento con megadosis de calcifediol de 3 mg (180.000 UI de vitamina D), o pautas variables no recogidas en ficha técnica de las presentaciones de calciferol a dosis altas de 0,266 mg (15.960 UI de vitamina D), habitualmente iniciadas en servicios de reumatología, rehabilitación o medicina interna.

En ocasiones por error de prescripción, o por puro desconocimiento, estas prescripciones se pautan mal o se prolongan, encontrando su perpetuidad “ad libitum”, cada vez con mayor frecuencia en nuestros pacientes, con los riesgos derivados de intoxicación por hipervitaminosis e hipercalcemia. Otras veces, el origen de la prescripción es Atención Primaria. Tal es la frecuencia de las sobredosis y los casos graves de hipercalcemia declarados, que recientemente la AEMPS ha publicado una Nota Informativa de Seguridad instando a prescriptores a la selección de la presentación del medicamento adecuada, asegurando que en la receta queden bien reflejadas las dosis por toma y la frecuencia de administración correcta. Es evidente que en ocasiones se trata de un mero error de digitación o de selección informática, de tal manera que se marca o se elige una presentación no adecuada de vitamina D, o se pauta la opción de una ampolla cada día en lugar de una ampolla cada 30 días, lo cual viene a indicar que hay que estar muy alerta ante los “sistemas inteligentes de ayuda a la prescripción”.

Hay que aclarar que las presentaciones de dosis de choque o megadosis, las cuales contienen >100.000 UI de vitamina D, multiplican x100 las recomendaciones de suplementación diaria de 600-1.000 UI al día (con o sin calcio, dependiendo del caso), debiéndose de utilizar, en todo caso, sólo durante un periodo corto de 8 semanas en dosis única, y solo para casos de deficiencias graves de <10 ng/ml como tratamiento de choque o repleción, tal y como se recoge tanto en ficha técnica como en la revisión de Up-to-Date consultada. Por otra parte, tal como comentaremos más adelante, esta pauta no tiene una eficacia superior a la pauta diaria de 600-1.000 UI.

El PAPPS español de 2018 sobre actividades preventivas en mayores, y en concreto respecto a las caídas comentaba: “Han aparecido estudios que relacionan las dosis altas de vitamina D con un aumento en el riesgo de caídas, sobre todo cuando se administran de forma intermitente. En uno de estos estudios, el tratamiento con dosis elevadas de vitamina D fue más efectivo a la hora de aumentar los niveles en suero de vitamina D, pero se asoció a un mayor riesgo de caídas y no se demostraron beneficios en la capacidad funcional de los pacientes”. Lo mismo comentaba un editorial en The Lancet en 2018 que acompañaba a un metaanálisis sobre suplementación preventiva con vitamina D a la población: ”Los últimos metaanálisis indicaban que los suplementos de vitamina D en bolo (semanal, o mensual u otros) se asocian a un mayor riesgo de fracturas y caídas, por lo que se aconseja la vuelta a los suplementos diarios”. Por tanto, en caso de que se decidiese iniciar una suplementación farmacológica, sería más recomendable utilizar siempre dosis diarias de 600-1.000 UI/día, sin tratamiento de choque.

Por último, salvo en los casos extremos de riesgo de osteomalacia (<10ng/ml), siempre se debería dar la oportunidad al paciente de que intente cambiar su estilo de vida y que aumente la exposición al sol antes de comenzar a medicarse. Con los datos de prevalencia de población comentados más arriba sería un despropósito tratar los niveles entre 20-30 ng/ml.

Parece existir consenso en que los niños con lactancia materna exclusiva deberían recibir suplementos de vitamina D hasta el año de vida.

Toda esta información debería obligarnos a modificar nuestra inercia clínica y nuestro vademécum personal. Por este motivo, resumimos las presentaciones disponibles, con las dosis y posologías recomendadas.

Posología habitual:
-        Menores de 1 año: 400 UI/día
-        Entre 1- 70 años: 600-800 UI/día
-        >70 años: 800-1.000 UI/día

Consideraciones generales del tratamiento:
-        La prescripción de vitamina D No debe pautarse de forma crónica NUNCA, salvo limitadas excepciones.
-        Si en la analítica de control (a los 3-4 meses de iniciado el tratamiento) ya se alcanza el rango (25(OH)D entre 30-60 ng/ml en poblaciones de riesgo), se deberá interrumpir el tratamiento o espaciarlo.
-        Sobre qué tipo de vitamina D utilizar, las guías están de acuerdo en recomendar la vitamina D3 (colecalciferol) (Up-To-Date).
-        Up-To-Date propone el siguiente plan de tratamiento con vitamina D3:
o   Niveles menores de 10 ng/ml: 50.000 UI semanalmente durante 6-8 semanas, seguido de 800 UI/día. [Supondría tratar al 7% de la población mundial]
o       Niveles entre 10-20 ng/ml: 800-1.000 UI/día [Supondría tratar al 37% de la población mundial]

-        No obstante, no existen pruebas, incluso en pacientes con niveles <10ng/ml, de que el tratamiento en megadosis tenga una eficacia superior al tratamiento con dosis diaria (Ver documento de Infac de 2012). Debemos recordar que el déficit de vitamina D es un factor de riesgo que se adquiere poco a poco y que  su detección suele ser casual, por lo que su corrección nunca suele ser una urgencia.

ESV, MGG, JRG
Grup del Medicament
SOVAMFIC


PD: En el anexo adjunto se incluyen una serie de tablas y recomendaciones sobre la posología y las presentaciones. Si estás interesadx, haz click en continuar leyendo.