divendres, 24 octubre de 2014

A propósito de la campaña “Pastillas las Justas




El Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària se suma a la iniciativa de la campaña “Pastillas las justas” promovida por la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), y por la Plataforma Nogracias y el Laboratorio de Prácticas Innovadoras  en Pomedicación y Salud Polimedicados, con los cuales compartimos la mayor parte de su ideario.

La iniciativa va dirigida a la población general y consta de siete sencillas recomendaciones a modo de reglas que pretenden concienciar a los ciudadanos sobre el hecho de que los medicamentos curan menos de lo que generalmente se cree, que lo nuevo no siempre es mejor (sobre todo porque se suele desconocer sus efectos a largo plazo), que frecuentemente existen alternativas no farmacológicas para muchos procesos o enfermedades, y de que antes de tomarlos el paciente debe recabar la máxima información sobre sus beneficios y efectos secundarios.

En definitiva, la iniciativa trata de impulsar la idea de que la toma de medicamentos no es algo banal a la vez que implicar más a los pacientes en la toma de decisiones prescriptoras.


A continuación las siete “reglas de oro”

1.   Conoce los medicamentos que tomas
2.   Da una oportunidad a las opciones no farmacológicas
3.   Medicamentos, los justos y necesarios
4.   No hay medicamentos de por vida
5.   Los cambios, poco a poco
6.   No hay medicamento libre de riesgos
7.   Lo nuevo no siempre es mejor


Para más información, pincha en la página original: “Pastillas las justas”




Grup del Medicament




diumenge, 5 octubre de 2014

En busca de la prescripción segura y eficiente. ¿Cómo se mide?


Conocemos el beneficio de los fármacos cuando se prescriben pero con frecuencia se subestima su peligro para la salud y la seguridad del paciente. Toda actuación médica conlleva riesgos y no se puede asumir que el uso de los medicamentos sea totalmente inocuo.

Desde un punto de vista epidemiológico y, según datos del CADIME en 2012 en su artículo Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios STOPP, la prevalencia de polimedicación en mayores de 65 años está alrededor del 50%, con un consumo promedio de 8 fármacos. Un tercio de esos pacientes experimentarán un efecto adverso al año, siendo en un 28% evitables y en un 95% predecibles.
En 2008 el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud) encargado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en España, aportó datos de prevalencia de efectos adversos del 18,63%.  De ellos, un 54,7% fueron leves, un 30% moderados y un 7,3% graves. El 48,2% tenían relación con los fármacos. Un 25,8% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) detectadas derivaba de Atención Especializada. Concluyen que un 50% de las RAM en AP se relacionan con la medicación y que un 40% de ellas serían evitables.

Según el estudio ENEAS (Estudio sobre Efectos Adversos Ligados a Hospitalización), precursor del APEAS, un 9,3% de los pacientes ingresados en España sufre reacciones adversas derivadas de la asistencia sanitaria.
La prevalencia de RAM en pacientes mayores que viven  en la comunidad es del 35% y es responsable, tanto por inadecuada prescripción como por falta de monitorización, de un 30% de los ingresos hospitalarios (prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Delgado Silveira, Muñoz García, et al en 2009). Hay un 5% de probabilidad de RAM tomando un fármaco y esta cifra asciende al 100% cuando se toman más de 10, tal y como se expuso en el 54º congreso nacional de geriatría y gerontología en el año 2012.

La utilización de intervenciones inefectivas se percibe entre los profesionales como un problema muy relevante que afecta y puede causar daño a muchos pacientes y que pone en riesgo la sostenibilidad del sistema sanitario, según apunta un estudio realizado en la Universidad de Zaragoza (Utilización de prácticas inefectivas en Atención Primaria: opinión de los profesionales (Universidad de Zaragoza)) tras encuestar a 575 médicos de familia. De entre los que respondieron, un 70,6% piensa que la sobremedicación, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son frecuentes. El 31% cree que más del 25% de las prácticas en Atención Primaria deberían dejar de hacerse por inefectivas. Consideran que el mayor grado de inadecuación es por uso de antibióticos, benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos; analgésicos; y AINES en personas con HTA e insuficiencia renal. Exponen la gran periodicidad de cribados y controles estrictamente desmesurados de DM e HTA en mayores de 65 años y valoran que esto supone un grave problema que puntúan en 7,3 sobre 10.
La prescripción es compleja y, en su proceso, intervienen múltiples variables.
La prescripción inadecuada debe verse como una cuestión de Salud Pública relacionada con la morbimortalidad y el uso de recursos. De ahí la importancia de buscar las formas más adecuadas de evaluar su calidad.
Contemplando este escenario queda constatada  la importancia y necesidad de velar por la seguridad del paciente, buscando estrategias e  indicadores de prescripción más seguros para las personas, desde la máxima del primun non nocere.

En el monográfico dedicado a la seguridad del paciente de la Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria del año 2010 se definía la  seguridad del paciente como “la ausencia de daño innecesario o potencial asociado a la atención sanitaria”, introduciéndose con posterioridad los términos de riesgo v prevención cuaternaria. Dicha seguridad se ve mermada por diferentes errores, lo que nos introduce en “la cultura de seguridad” definida como suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conductas individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad de una organización. 

Aunque ya en 1991 surgen los criterios Beers con el fin de detectar prescripción inadecuada en residencias de ancianos en EEUU, el primer estudio en el que aparece el interés por la seguridad del paciente nace en 1999 con el informe “To err is human: building a safer Health system”, donde estimaron morbimortalidad, coste económico social y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario hospitalario de EEUU.
En Europa, ya en el año 1996, P.J. Saturno pronosticaba que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
Es a partir del año 2008 cuando más desarrollo e interés se toma en Europa por el tema de la seguridad en la prescripción y se comienzan a definir indicaciones para su mejora. Ese año nacen en Irlanda los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Person's Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), posteriormente asumidos por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica y validados por geriatras de seis países europeos incluyendo a España, con el objetivo de optimizar el tratamiento crónico domiciliario del anciano. Los criterios STOPP incluyen 65  indicadores de prescripción potencialmente inapropiados como interacciones, duplicidad, aumento de riesgo de deterioro cognitivo y de caídas en personas mayores. Mientras que los START constituyen 22 indicadores que detectan omisiones de prescripción que podrían beneficiar a los pacientes, introduciendo por primera vez en este tipo de informes el ítem deomisión.”
En España se fomenta el estudio de la seguridad del paciente a la par que en Europa. En la misma época (año 2008) sale a la luz el Estudio APEAS con datos de 96.046 consultas  en el ámbito de la Atención Primaria, iniciado tras el Estudio  ENEAS realizado dos años antes entre los hospitalizados. Años más tarde, en el 2012, y con revisión un año después, el CADIME publica una tabla de fármacos, basada en los criterios STOPP/START irlandeses, pero adecuándose a las costumbres prescriptoras y fármacos hábiles en el territorio nacional. Actualmente se han desarrollado diversos proyectos para detectar problemas de prescripción en Atención Primaria en aras de una prescripción segura en distintas Comunidades Autónomas y, basándose en la historia electrónica, como PREFASEG  o REFAR de Comunidad Valenciana, estrategias de prescripción segura de la Junta de Andalucía, o del Institut Catalá de Salut, entre otras. En contraposición a la idea de velar por la seguridad del paciente en relación a la prescripción, también se elaboran y difunden indicadores de prescripción con fines economicistas para aplicar en los Contratos  o Acuerdos de Gestión clínica de distintas Comunidades y Departamentos de Salud, muchos de ellos considerados inadecuados para evaluar a los prescriptores.
En España existen pocos estudios sobre prescripción segura, la mayoría piloto o sin seguimiento a largo plazo, constatándose un infrarregistro e infranotificación de reacciones adversas o problemas relacionados con los medicamentos y, con el sesgo de que estas notificaciones tienen carácter voluntario y suele ser responsabilidad del mismo que prescribe y notifica.

Para su aplicación en la práctica clínica se pueden tener en consideración una serie de intervenciones y medidas. En cuanto a consejos para una prescripción segura en AP, en el Blog Sano y Salvo aparece un decálogo de estrategias para ayudar a los médicos de familia en esta tarea. Sobre los indicadores de prescripción segura, recomendamos el artículo  Identification of an update set of prescribing-safety indicators for GPs, revisado sobre el anterior de 2009 y publicado en la revista BJGP en abril de este año, con la idea de identificar y actualizar un listado de indicadores de prescripción segura destinados a la práctica de la AP, valorando el riesgo de daño asociado a cada indicador. Llevaron a cabo una revisión sistemática identificando 56 indicadores para ser considerados por los médicos de familia en su prescripción: 23 de los cuales están asociados a alto riesgo para los pacientes, recomendando su evitación. En el Blog sano y salvo se hacen eco de esta información y facilitan una tabla resumen de los mismos traducida al castellano.


Finalmente, y después de ver este recorrido histórico por los indicadores de prescripción y su cara y su cruz, pensamos que las autoridades sanitarias deberían responsabilizarse de garantizar el contexto propicio para la prescripción saludable: precios y promoción comercial de fármacos, formación para los sanitarios independiente de la industria farmacéutica, comités farmacoterapéuticos locales liderados por profesionales, acceso fácil, transparente y periódico a alertas o información farmacológica y educación y mentalización de las bondades de la notificación ante la sospecha de secundarismos, entre otras medidas.

dilluns, 28 juliol de 2014

La nueva guía NICE sobre dislipemias amplía el uso de estatinas y encumbra a atorvastatina




Que nadie se asuste ni se rasgue las vestiduras, pero la nueva guía NICE sobre dislipemias en prevención primaria y secundaria cardiovascular podría considerarse como un auténtico terremoto en la medicina, sobre todo por los cambios farmacológicos propuestos. 



Entre la publicación del borrador de la guía, a principios de año, y la guía definitiva, han pasado unos pocos meses, pero de este período nos parece pertinente destacar la polémica suscitada en la revista BMJ a propósito de una publicación anterior de la misma revista (finales de 2013) en la que se alertaba sobre el elevado porcentaje de efectos secundarios asociados al uso de estatinas. Esta alerta pretendía, al parecer, frenar la progresiva “estatinización” de la población que se planteaba en el borrador de la guía, al cuestionar la relación beneficio-riesgo de ampliar las indicaciones de las estatinas; pero ha conseguido el efecto contrario, ya que los autores de aquella revisión han tenido que rectificar y reconocer que no existen datos (pruebas) que avalaran tal afirmación. Los interesados pueden seguir la polémica, llena de matices e intereses, en la página de Nogracias  o en el RincóndelSísifo, entre otras.

A continuación resumimos los aspectos más novedosos e interesantes de la presente guía a partir del resumen publicado en la revista BMJ:
Cálculo del riesgo cardiovascular:

-Utilizar las tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) en la población general, incluyendo a las personas con DM-II.
-No utilizar las tablas de RCV en:
§        Mayores de 84 años
§        DM-tipo I
§        Filtrado glomerular < 60 ml/min o albuminuria
§        Enfermedad CV previa
§        Hipercolesterolemia familiar
-Las tablas pueden subestimar el RCV en:
§        Pacientes con HIV
§        Pacientes con problemas mentales graves
§        Pacientes que toman medicamentos que pueden aumentar los niveles de colesterol: neurolépticos, corticoides o inmunosupresores
§        Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, como el LES
§        Personas en tratamiento con hipotensores o hipolipemiantes
§        Personas que han dejado de fumar recientemente
§        Obesidad grave
-Informar al paciente sobre su RCV absoluto a los 10 años y la importancia de su reducción, así como los beneficios y efectos secundarios de la intervención y la no intervención.

Dieta cardioprotectora:
Aconsejar a los pacientes la importancia de modificar los hábitos dietéticos. A destacar:
§        Aumentar el consumo de frutos secos no salados, semillas y legumbres, al menos 4-5 veces por semana.
§        Desaconsejar el uso de alimentos enriquecidos con estanoles o esteroles por la falta de pruebas sobre sus efectos cardiovasculares.

Medición del nivel de lípidos
-Una única determinación de colesterol en sangre es suficiente para calcular el riesgo cardiovascular y por tanto indicar el tratamiento.

[No obstante, dado que la propia guía recomienda la determinación previa de la TSH, resulta inevitable la realización de una segunda determinación antes de plantear tratamiento alguno. Del mismo modo, se aconseja maximizar las medidas no farmacológicas antes de ofrecer tratamiento con hipolipemiantes, especialmente en prevención primaria y comprobar su eficacia al cabo de unos meses].

-Ya no es necesario que el paciente esté en ayunas para determinar el nivel de colesterol, LDL, HDL y triglicéridos, pero si los niveles son elevados, se debe repetir el análisis en ayunas en el plazo de unos días.

-Descartar causas secundarias de dislipidemias, tales como el alcoholismo, diabetes mal controlada, hipotiroidismo, hepatopatía o
síndrome nefrótico.

-Si la persona tiene un nivel de colesterol superior a 290 mg/dl y antecedentes familiares de coronariopatía precoz, considerar la posibilidad de que se trate de una hipercolesterolemia familiar.

-Si el nivel de triglicéridos es superior a 400 mg/dl las tablas de RCV pueden subestimar el RCV del paciente.

Estatinas para la prevención de los episodios CV [reducción del riesgo de episodios)
-Antes de aconsejar el uso de una estatina, se debe intentar corregir las causas secundarias de dislipidemias, modificar sus estilos de vida y explicar al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento, farmacológico o no farmacológico.
-La indicación de estatinas siempre debe ir acompañada de la actuación sobre el resto de factores de RCV.

En prevención primaria:
-Reducir el umbral de intervención con estatinas al 10% de riesgo cardiovascular a los 10 años en lugar del 20% de la anterior guía.

[Sin duda esta medida tendrá unas importantes consecuencias económicas a corto y medio plazo, tanto en gasto de medicamentos como en utilización de servicios sanitarios, que deberán ser tenidas en cuenta en nuestro medio y circunstancias particulares. Ver tablas adjuntas.]
[Ver anexo sobre la tabla británica de RCV al final de la entrada.]

-Atorvastatina 20 mg como medicamento de primera elección, incluso para pacientes mayores de 85 años.

[La justificación aducida para el cambio de simvastatina a atorvastatina, en contra de la recomendación de la anterior la propia NICE, es la reducción de su precio, lo cual la convierte en la medicación hipolipemiante actualmente más eficiente.
Conviene recordar que 20 mg de atorvastatina equivalen a 80 mg de simvastatina, y que con esta dosis es esperable una reducción del 43% del nivel de LDL (ver tabla adjunta).]

-En la DM tipo I ofrecer atrovastatina 20, si:
§        Son pacientes mayores de 40 años
§        Diabetes de más de 10 años de evolución
§        Nefropatía establecida
§        Presencia de otros factores de RCV

-En la DM tipo II ofrecer atrovastatina 20, si
§        Riesgo CV a los 10 años > 10%

En prevención secundaria:
-Terapia intensiva y precoz con atorvastatina 80 mg.
-Utilizar terapia de media o baja intensidad, si:
§        Hay riesgo de interacción, p. e. por la toma concomitante de macrólidos o antifúngicos.
§        Riesgo elevado de efectos indeseables, p. e. en ancianos, si hay reducción del filtrado glomerular o escasa masa muscular.

-Cuando se recomienda la terapia intensiva se debe monitorizar el colesterol no-HDL a los tres meses, e intentar conseguir una reducción de al menos el 40%.
[Con esta dosis es esperable una reducción de entre el 50-55% del nivel de LDL].

Pacientes con insuficiencia renal:
-Atorvastatina 20 mg, tanto en prevención primaria como en secundaria.

Tabla1. Estatinas según su potencia para reducir el colesterol LDL y coste anual
Dosis (mg/día)

5
10
20
40
80
Fluvastatina
Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
-
21%
(66)
27%
(132)
33%
(259)
Pravastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
20%
(55)
24%
(110)
29%
(212)
-
Simvastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
27%
(11)
32%
(22)
37%
(44)
42%*
(88)
Atorvastatina
  Reducción LDL (%)
 Euros/año
-
37%
(58)
43%
(121)
49%
(175)
55%
(237)
Rosuvastatina
  Reducción LDL (%)
  Euros/año
38%
(248)
43%
(340)
48%
(597)
53%
(1.194)
-
  Adaptado de   Law MR et al. BMJ 2003;326:1423.
* Aumento del riesgo de miopatía con dosis elevadas de simvastatina (80 mg)
20-30% de reducción en LDL: estatinas de intensidad baja
31-40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad media
> 40% de reducción en LDL: estatinas de intensidad alta