El pasado 20 de abril se celebró en Valencia una Jornada con el título “Crisi econòmica i salut: una altra resposta és possible” organizada por ACDESA-PV (Associació Ciutadana per a la Promoció i Defensa de la Salut del País Valencià). En ella participaron diferentes representantes del mundo de la sanidad, así como de las asociaciones de usuarios. Transcribimos aquí el texto de la ponencia y el pase de diapositivas de nuestro compañero Ermengol Sempere Verdú titulada "Crisis y política del medicamento". El resto de ponencias están disponibles en la página de ACDESA.
Presentación.
En primer lugar, quisiera dejar claro que participo en estas jornada como médico de familia y como Coordinador del Grup del Medicament de la SVMFiC, pero lo que aquí diga no tiene porqué reflejar exactamente la postura del Grup, ni de la Sociedad de médicos de familia, aunque sí compartimos la mayoría de sensibilidades.
En primer lugar, quisiera dejar claro que participo en estas jornada como médico de familia y como Coordinador del Grup del Medicament de la SVMFiC, pero lo que aquí diga no tiene porqué reflejar exactamente la postura del Grup, ni de la Sociedad de médicos de familia, aunque sí compartimos la mayoría de sensibilidades.
Preliminares.
En una jornada, como la presente, en la que se habla sobre crisis económica y salud, es difícil separar la perspectiva política de lo que denominaríamos la perspectiva puramente técnica o de lo que mis compañeros de sociedad científica llaman la perspectiva profesional. Dicho esto, intentaré ser lo más técnico posible, a pesar de que soy consciente de que no lo conseguiré. Una cuestión es el empobreciendo de la población por la crisis económica y por las medidas adoptadas para trasladar una mayor parte de los costes sanitarios a los pacientes, es decir lo que afecta al bolsillo de los usuarios del sistema, y otra las repercusiones sanitarias ocasionadas por la propia crisis y por las medidas adoptadas, expresado en una diferente utilización de los servicios sanitarios de lo que se consideraría adecuado (mayor o menor) y en una peor salud, en términos de morbimortalidad.
1. ¿Por qué estamos aquí reunidos?
Creo que está en la mente de todos los presentes, pero por si alguien no está situado completamente, quisiera recalcar que estamos aquí reunidos a causa de las consecuencias económicas de la crisis económica (el déficit y la deuda pública) y social (el empobrecimiento de la población que ha visto disminuir en poco tiempo su poder de compra, entre otras cosas de salud y de medicamentos) que han conllevado una serie de cambios y consecuencias en la financiación y utilización de los medicamentos en nuestro país, y no para hablar del mejor uso posible de los medicamentos, a partir de las premisas de la OMS de lo que es el Uso Racional o Adecuado de los Medicamentos.
O sea, que estamos aquí para hablar sobre cómo el encarecimiento del coste de los medicamentos para el usuario y otras medidas tendentes a reducir la factura pública pudieran estar teniendo consecuencias económicas para los ciudadanos, tanto en términos económicos como de salud.
No obstante, aprovecharé para lanzar algunas propuestas que intentan ir más allá de la actual crisis, y que incluso en un clima legislativamente tan turbulento como el actual, con continuos planes, leyes y decretos- leyes, podría ser propicio para introducir reformas de más largo alcance, que tuvieran como objetivo la mejora de la calidad del uso de los medicamentos, más allá de su coste.
Es inevitable hacerse la pregunta de si en tiempos de crisis es lícito reducir el gasto en sanidad y dentro de ella en medicamentos, o si por el contrario, se puede y se debe reducir al igual que otras partidas presupuestarias. La respuesta es indudablemente política y con consecuencias inevitables para la población. No se puede afirmar que la reducción del gasto público no afectará a la calidad del servicio prestado, porque sería una manera de reconocer que lo de antes era de poca calidad, por ineficiente.
No obstante, ha habido una argumentación para reducir el gasto público en medicamentos, apelando a las llamadas “áreas de ineficiencia”, y en concreto a la tradicionalmente excesiva e inadecuada utilización de medicamentos en nuestra sociedad.
Podríamos entrar a analizar los estudios de utilización de medicamento de tipo cualitativo, de adecuación, de seguridad o cumplimiento, (como p.e. el porcentaje de tratamiento “off-label” por grupos de enfermedades, el uso de medicamentos inadecuados en los ancianos, p.e. como la aplicación de los criterios STOP/START, el uso excesivo de medicamentos con bajo valor terapéutico, o medicamentos con relación beneficio riesgo desfavorable, la medicalización de la mujer, del malestar emocional, etc…) pero nos centraremos más en cuestiones cuantitativas, de consumo, y en el análisis de las medidas tomadas tanto por la administración central como la autonómica cuyo objetivo fundamental, repito, ha sido sobre todo reducir la factura farmacéutica pública.
Volviendo a la situación española al principio de la crisis, conviene hacernos de nuevo la pregunta de si utilizábamos demasiados medicamentos, tanto en términos de cantidad de unidades, como de coste, que no es lo mismo que sin nos lo podíamos permitir o no. Evidentemente, podemos decir que si en 2008 el déficit y la deuda pública no suponían un mayor problema, sí, se podían asumir desde el punto de vista económico.
Desde el punto de vista de consumo cuantitativo, por ejemplo en DHD, hay pocos datos comparativos, aunque algunos datos apuntaban a que estábamos entre los de mayor consumo. En este sentido, el estudio 14*14 publicado en GB en 2010 situaba a España en el segundo lugar en cuanto a consumo de una serie de medicamentos esenciales en 2007, y a la cabeza en cuanto a medicamentos para la osteoporosis. España también estaba (y seguramente sigue estando) a la cabeza en el consumo de IBP y ocupaba los primeros lugares de Europa en el consumo de ATB.
Tanto consumo es posible que no fuera necesario. De sobra conocida era la tradicional acumulación de medicamentos en los botiquines en los hogares que suponía un riesgo para la salud al favorecer la automedicación poco responsable, así como la cantidad de medicamentos que se desechaban sin haber sido usados, lo cual suponía un despilfarro difícil de justificar, indicativos ambos de la falta de sensibilidad al coste tanto de los pacientes como de los profesionales.
Hablar de si se consume mucho en medicamentos desde el punto de vista económico, depende de qué proporción del gasto sanitario representa y de cuánto se dedica a sanidad respecto al PIB.
España dedicaba un % del PIB a sanidad similar al de Francia o GB, pero con la matización de que el PIB de estos países era y es considerablemente superior al nuestro.
En cuanto al porcentaje del presupuesto de sanidad dedicado a medicamentos, España ha sido tradicionalmente el país que mayor proporción venía dedicando, por encima del 20%, casi el doble que los EUA o el triple que Noruega. No obstante, parece que a lo largo de la década pasada se produjo una reducción lentamente progresiva de este porcentaje, de tal modo que según los datos de la consultoría Pricewaterhouse, en 2009 este porcentaje estaría ya en el 17,8%. Existe cierta discordancia en cuanto a esta cifra según la fuente consultada, ya que según los datos del propio Ministerio de Sanidad, en su informe “Sobre medicamentos y farmacoeconomía” de 2011, la sitúa alrededor del 30%. En cualquier caso, sea del 17,8% o del 30%, sigue siendo de las más altas, o la más alta, del mundo occidental.
En cuanto a gasto de medicamentos por cápita, en paridad de poder de compra, estaríamos entre en los primeros puestos del ranking europeo, superados por Grecia, Irlanda, Francia y Bélgica. Según otra fuente de datos, elaborados por el Institut Català de Farmacología (ICF), a partir de datos de la OCDE, en el año 2005 ocupábamos el segundo lugar después de Francia.
Pero además de comparativamente elevado, antes de la crisis el consumo de medicamentos en términos absolutos seguía una tendencia al alza año tras año. Si analizamos el gasto público en medicamentos, se pude comprobar que hasta el 2008 el incremento interanual era superior a la inflación, con un incremento aún más marcado en el caso de los medicamentos de uso hospitalario. Siempre habíamos criticado este excesivo crecimiento por un doble motivo, por la progresiva medicalización de la vida que suponía y por el desequilibrio para el sistema. Era evidente que este crecimiento sólo podía compensarse a costa de una reducción de las partidas dedicadas a otros recursos sanitarios o a costa del constante endeudamiento.
3.- ¿Qué se ha hecho?
Repasaré las medidas que en materia de medicamentos se han adoptado en los dos últimos años, su impacto previsible sobre la salud y sobre otros aspectos, como la comodidad o la economía de los usuarios, desde la perspectiva del médico asistencial, tanto en el ámbito de la CV como en el resto del estado. La mayoría de las actuaciones aquí, en la CV, aplicadas han sido, grosso modo, mero reflejo de las llevadas a cabo en todo el estado y dependientes de las decisiones del nuevo gobierno.
En cualquier caso no todas las medidas adoptadas en los últimos años en la CV en esta materia tienen que ver con la crisis o son consecuencia de ella. Algunas de ellas incluso merecen ser aplaudidas, otras no.
La extensión de la receta electrónica en toda la CV solo puede calificarse como de un gran avance, tanto para los ciudadanos como para los profesionales sanitarios. Los pacientes consumen mucho menos tiempo en conseguir la medicación y los centros se han descongestionado considerablemente.
La implantación de los programas REFAR de revisión de pacientes polimedicados y de determinados medicamentos, tras el rechazo inicial suscitado por el miedo al aumento de las actividades burocráticas, considero que en conjunto ha sido algo positivo.
Sobre el conflicto con las farmacias, por los retrasos en el pago de la deuda de los medicamentos que dispensan a los ciudadanos a cargo del sistema público, considero que ha erosionado la confianza de los ciudadanos con la administración de una forma considerable y quizás irreversible, al ser percibida como la imagen misma de la quiebra del sistema.
Cuestión aparte ha sido el aumento de la complejidad prescriptora sobre toda por la hipertrofia del módulo GAIA de prescripción, pero también por las grandes dificultades para la codificación del diagnóstico, y finalmente para la conciliación entre diagnóstico y prescripción, con todas las excepciones, justificaciones y señales de alerta posibles, que al final convierten la consulta en un auténtico infierno, en el que pocos, creo, se puedan seguir a gusto, salvo quizás los que lo diseñaron, si es que alguna vez tiene la suerte de poder pasar consulta a diario. Estoy convencido de que la información que gota a gota vamos destilando en las consultas habrá colmado de satisfacción a muchos de nuestros gestores, que disponen de una cantidad de información probablemente mayor de la que puedan gestionar. Por el contrario, los clínicos apenas hemos obtenido beneficio alguno en términos clínicos o de investigación, de todo este esfuerzo, de todo este desgaste profesional.
Pasar la consulta con la ayuda de un ordenador, en lugar del papel y el bolígrafo, debería poder ser bastante más sencillo, de hecho en otros países lo consiguen.
Decreto Ley (DL) 2 de 2013 de la Generalitat valenciana.
El DL de “Actuaciones urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica” está generando una gran polémica desde diferentes sectores, desde el COM, el colegio de farmacéuticos, sindicatos, partidos políticos y quizás también asociaciones de usuarios. Y es que ha nacido con mal pie, sobe todo por las prisas por reducir el presupuesto que ha llevado a aprobar una serie de medidas saltándose el trámite parlamentario y el consenso o al menos el debate con los diferentes agentes implicados.
El DL contempla una serie de medidas novedosas, aunque lo más destacable a mi entender, son tres aspectos: a) La “Prescripción por Algoritmo corporativo”, b) la creación de nuevos comités, especialmente el Comité de Posicionamiento Terapéutico (CAPOTE), y c) la entrega directa de productos farmacéuticos.
Quizás el DL está viciado de entrada, a causa del propio objetivo declarado en el preámbulo, “que se alcancen niveles elevados de reducción de costes en los procesos enumerados.” Esta declaración genérica sería más propia de un decreto de la Conselleria de Hisenda que de la de Sanidad, y menos aún bajo el aval de la Dirección General de Farmacia.
Sobre los algoritmos corporativos, y su consiguiente introducción en el sistema GAIA, considero que podrían ser útiles a modo de recordatorio de las buenas prácticas clínicas o de las prácticas más eficientes, pero nunca como una obstrucción o dificultad añadida para la prescripción. Sería más partidario de incentivar de forma claramente significativa su seguimiento por parte de cada facultativo o centro de salud, al estilo del NHS que incluye en su contrato de gestión (QOF) el cumplimiento de las guías NICE. Incluso consideraría acertado que la Conselleria tomara medidas correctoras, si procedieran, contra aquellos profesionales que la incumplieran de forma repetida. Es decir, de entrada incentivos positivos, y caso de repetido incumplimiento, negativos.
Otra cuestión es el valor que la comunidad científica le pueda otorgar al comité responsable de la redacción de los algoritmos, porque quizás el método de designación de sus componentes está demasiado controlado por la administración.
Por último, creo que todo este proceso va a suponer un gran esfuerzo relativamente inútil, y es poco probable que vaya a a tener continuidad en el futuro, por lo que habría que impulsar más la creación de un instituto de ámbito estatal de terapéutica al estilo de la NICE, que combinara el acuerdo entre profesionales y la eficiencia y la sostenibilidad del sistema, y estoy convencido que algún día llegará.
Más coherente sería no financiar aquellos medicamentos que no aporten un beneficio claro en términos de coste-eficiencia, que trasladar al profesional prescriptor la responsabilidad última pero a costa de crearle grandes dificultades.
Sobre la entrega directa de productos farmacéuticos, no tenemos, no tengo una opinión formada, pero suscita algunas dudas, tales como si los centros sanitarios disponen, o dispondrán de recursos (espacios y personal) para gestionarlos, o cómo aceptarán las oficinas de farmacias perder más ingresos. Por último, esta medida suscita sorpresa ya que pretende ahorrar cerca de 200 millones de euros utilizando los recursos previos, es decir, mejorando la eficiencia del sistema, sin recurrir como en muchas otras ocasiones a la privatización.
Pasando a las medidas adoptadas por el gobierno del estado en año y medio, se puede calificar de un auténtico aluvión, un escenario turbulento de difícil asimilación en tan poco tiempo.
Pasando a las medidas adoptadas por el gobierno del estado en año y medio, se puede calificar de un auténtico aluvión, un escenario turbulento de difícil asimilación en tan poco tiempo.
Al margen de la reducción lineal del precio de algunos medicamentos, destacan tres medidas:
a) La obligación de prescribir por principio activo (PA). En el grupo de Utilización de Fármacos de la semFYC la hemos defendido de siempre. De hecho publicamos una documento de revisión un año antes y tras la aprobación de la nueva normativa publicamos un editorial en donde respaldábamos la medida aunque con algunas consideraciones importantes, como que no se pudieran intercambiar en la oficinas de farmacia medicamentos de marca con genéricos. Esto no se hizo así, ya que ha primado la prescripción por precio menor, por la cual todos los fabricantes de un mismo PA podrían competir por el mercado, aún a costa de la seguridad del paciente. Este desencuentro motivó por parte de la semFYC y otras organizaciones una campaña a favor de la isoapariencia, denominada “Si son iguales que parezcan iguales”, en la cual proponíamos, entre otras cosas, el doble etiquetado de los envases. El Ministerio de momento no se ha pronunciado oficialmente al respecto, por lo que habrá que hacer un gran esfuerzo para limitar sus posibles daños, especialmente en la población más vulnerable, ancianos y personas con discapacidad intelectual o déficits visuales.
b) La desfinanciación de 417 medicamentos de uso común ha sido una medida drástica, que afecta tanto a medicamentos de eficacia dudosa o nula, como a medicamentos de eficacia demostrada pero utilizados para el tratamiento de los denominados procesos menores. Muchos de estos medicamentos nunca deberían haberlos tomado los pacientes y muchos otros deberían de poderlos adquirir en las oficinas de farmacia a un precio menor que los financiados por el sistema (como p.e. de nuevo en GB). El grupo de medicamentos de la semFYC apoyó la medida con algunas excepciones, como es el caso de los laxantes, ya que considerábamos que los pacientes podrían empeorar al recurrir a remedios y medicamentos más baratos y probablemente más nocivos (purgantes y catárticos).
Esta medida “tocaba”, ya que otros países de nuestro entorno la aplican con el doble objetivo de ahorrar, pero también de desmedicalizar. Cuestión aparte es si se ha adoptado en el momento más oportuno, sobre todo para las personas con menor poder adquisitivo, las más castigadas por la crisis.
c) Las nuevas formas de copago farmacéutico, han tenido una doble vertiente:
- Aumento de la aportación mínima (punto negro) en los medicamentos considerados esenciales, que ha pasado de 2,64 a 4,13 euros la receta.
- Aumento de la aportación mínima (punto negro) en los medicamentos considerados esenciales, que ha pasado de 2,64 a 4,13 euros la receta.
- Copago en función de la renta, incluso para pensionistas.
-Revisar su utilidad en términos de salud.
-“Outreach information” a los prescriptores.
-Incentivo positivo y negativo significativo.
- Declaración de fuentes de financiación de las SSCC y asociaciones de pacientes.
- Aprobación de una “Sunshine Act” española (Ley de trasparencia española).
Quizá ha sido la medida más controvertida de todas las adoptadas. Sin duda introduce la idea de que todos los usuarios del sistema van a ser sensibles al coste de los tratamientos y que por tanto, se podría hacer un uso más eficiente. Esto evitaría los mencionados botiquines caseros, el desperdicio de una parte de los medicamentos retirados de las farmacias, los cambios continuos de tratamiento, la mejor aceptación de los medicamentos genéricos y una mayor responsabilización respecto a los tratamientos por parte de los pacientes.
Sobre sus desventajas en términos de salud, la bibliografía existente indica claramente que el aumento o la introducción del copago ocasiona incumplimiento en el uso de medicamentos considerados vitales, como para la HTA, la DM o los broncodilatadores, pero la información sobre su impacto en la salud o la mayor utilización de los servicios no es tan concluyente. De hecho una revisión Cochrane sobre el tema publicada en 2008 indicaba que la introducción de un nuevo copago farmacéutico “Podría tener efectos indeseables sobre la salud y un aumento del uso de los servicios sanitarios y del coste total”. En todo caso, es necesaria más información, aunque la existente apunta hacia un efecto pernicioso del copago en términos de salud.
Renta No pensionis Pensionistas
<18.000 euros 40% 8 euros/mes
18.000-100.000 euros 50% 18 euros/mes
>100.000 euros 60% 60 euros/mes
Parados sin subsidio 0%
Pensiones no contrib. 0%
Discapacidad 0% ? [Ver comentarios]
Tope en pensionistas según tramo de renta.
A este respecto conviene mencionar algunas citas del economista de la salud Jaume Puig-Junoy, experto en el tema:
“Los copagos no son suficientes para asegurar la desaparición de las ineficiencias del sistema sanitario".
“Ni la eficiencia en la utilización de los servicios sanitarios, ni la equidad, ni el control del gasto pueden descansar únicamente en el copago, ni en ninguna otra política única y mágica".
“Su efectividad se potencia cuando se combina con otros instrumentos e incentivos. De hecho, todos los países europeos combinan, en diferentes dosis y proporciones, múltiples instrumentos que inciden en el comportamiento de la industria, de los médicos prescriptores y de los pacientes”.
4. La situación actual
En términos puramente económicos, la reducción del gasto en medicamentos con receta ha sido considerable en tan solo tres años, especialmente en los dos últimos, con una reducción interanual del -2,3% en 2010, -8,8% en 2011 y -12,3% en 2012, que en total asciende a casi una cuarta parte del gasto de hace de tres años.
Esta reducción del gasto ha ido acompañada, e incluso precedida, por una reducción del coste medio por receta, probablemente por la mayor prescripción de genéricos, y aún más importante, por primera vez se ha producido una reducción en el número de recetas facturadas al sistema público, del -6,6% en 2012, sin duda como consecuencia de la medida de desfinanciación de un elevado número de medicamentos de uso común que entró en vigor en 2012.
5. ¿Qué se puede hacer? ¿Se puede hacer de otra manera?.
Para ser positivos, en la actual coyuntura social y económica, se podría y se deberían introducir reformas de largo alcance para mejorar en el uso de los medicamento más allá de las cuestiones económicas.
- 1. No más reducción de la factura farmacéutica, o en todo caso alrededor del PIB o de la inflación, pero nunca en función del ajuste del déficit público. Ya se ha reducido bastante. Hay que tener en cuenta que la reducción, o el ahorro, conseguido por hacer un uso más eficiente de los medicamentos no irá destinado a otras partidas sanitarias (prevención, rehabilitación…), como antes de la crisis reclamábamos, sino simplemente a pagar la cada vez más abultada factura de los intereses de la deuda. Actualmente la reducción de la factura farmacéutica no puede ser el objetivo del URM, o el más importante, e insistir en este punto acabará por desprestigiar socialmente a los que la hemos defendido desde hace tiempo.
- 2. Mejorar el copago:
-Revisar su utilidad en términos de salud.
- 3. Financiación y desfinanciación selectiva:
- 4. Fijación de los criterios de uso:
- 5. Información y contrainformación a profesionales:
-“Outreach information” a los prescriptores.
- 6. Mejorar la ayuda asistida a la prescripción:
- 7. Fijar incentivos reales y eficaces a los profesionales:
-Incentivo positivo y negativo significativo.
- 8. Regular de nuevo el papel de la Industria Farmacéutica (IF) en el sistema público:
- Prohibir la formación subvencionada directamente por la IF, al menos en los centros públicos.
- Autosuficiencia de las Sociedades científicas (SSCC) y entes públicos.
- Visita médica: grupal o individual regulada, pero no obligatoria.
- 9. Potenciar la transparencia:
- Declaración de fuentes de financiación de las SSCC y asociaciones de pacientes.
- Aprobación de una “Sunshine Act” española (Ley de trasparencia española).
- 10. Vigilancia del cumplimento y polimedicación innecesaria:
- 11. Aumentar la infomación institucional de salud a la población.
- 12. Generar retroinformación de la prescripción (en receta y hospitalaria) a los prescriptores y a la población general.
Ermengol Sempere.
Médico de familia.
