dimecres, 3 d’octubre de 2018

Efectividad de los antidepresivos. ¿Algo nuevo que añadir a lo ya conocido?


A propósito del último metanálisis de Cipriani et al.
En esta entrada quisiéramos resumir y comentar el editorial que la revista BMJ publicó en marzo de 2018 sobre un metanálisis (MA) de antidepresivos (AD) que Cipriani et al publicaron poco antes en la revista Lancet. Las reflexiones del editorial sobre la relevancia clínica de sus resultados nos parecen del máximo interés para el tratamiento farmacológico de la depresión. 



Las conclusiones del nuevo metanálisis no llegan al extremo de las que se derivaron tras la publicación del MA de Kirch en 2008 en la revista Plos Medicine, según el cual los AD no serían mejores que el placebo en las depresiones leves y moderadas, aunque sí en las depresiones graves, pero por falta de respuesta al placebo. Sus resultados dieron pie a que aparecieran titulares en la prensa no médica del estilo de “El Prozac es solo placebo”. Aunque la conclusión para la mayoría de médicos no estuvo en esa línea, y el consumo de AD ha seguido en aumento desde entonces, sus resultados sí que han podido ocasionar para algunos sectores de profesionales una pérdida de fe en la eficacia real del tratamiento farmacológico de la depresión.





El presente MA de Cipriami et al incluye 522 ensayos clínicos (EC) tanto de estudios publicados como no publicados, que incluyen 116.477 participantes, en los que se comparan 21 AD entre sí o frente a placebo.
De forma interesante se detecta un elevado sesgo en los EC incluidos, y de forma particular el denominado sesgo de novedad”, por el cual cuando un AD es considerado medicamento nuevo tiene más probabilidades de ser más efectivo que cuando lo es como medicamento antiguo. No obstante, pese a que la gran mayoría de EC estaban financiados por la industria (78%), este hecho no se relacionaba con obtener un mejor resultado.
Otro aspecto novedoso del MA es que incluyó solo EC con depresión moderada o grave (puntuación media en el test de Hamilton de 26), por tanto deja fuera los casos de depresión leve, en los que el efecto de los AD es nulo o muy cuestionado, lo cual hubiera podido reducir la magnitud de su eficacia.
Las variables principales de resultado fueron: a) respuesta a las 8 semanas, entendiendo por repuesta cuando se reducía la puntuación en el test de Hamilton en un 50%, y b) tasa de abandono por cualquier motivo.
Como variables secundarias destacan: d) tasa de remisión a las 8 semanas, y d) tasa de abandono por efectos secundarios.



No obstante, la relevancia clínica de los resultados puede considerarse escasa, por los siguientes motivos:
·       En primer lugar, hablar de una respuesta positiva cuando el test de Hamilton se reduce en un 50%, tiene un significado incierto, ya que el valor de la reducción depende de la puntuación basal. En este sentido, parece cobrar más importancia la remisión, que no se influye por la puntuación previa. 
·      Si se compara la respuesta absoluta del grupo de intervención (alrededor del 50%)  con la respuesta habitual del grupo de placebo (30-40%), solo un 10-12% de pacientes mejoraría por el AD, lo cual equivale a un NNT de 8-10. En otras palabras, si 10 pacientes con depresión moderada o grave se tratan con AD, 5 no mejoran, y otros 5 mejoraran, pero solo uno o dos de ellos lo hará por la acción del antidepresivo.  Es decir, que en la mayoría de los casos, la mejoría de de los pacientes que podamos observar en la consulta no se deberá al fármaco.
·       El estudio no compara la eficacia del tratamiento con AD frente a la terapia cognitivo-conductual.
·       El diseño y la presentación de los datos tampoco permite identificar qué grupo de pacientes se benefician más del tratamiento, algo que sí podría ser determinante a la hora de decidir iniciar un tratamiento.
·       Por ultimo, sobre el medicamento o medicamentos de primera                  elección, el estudio no resulta muy clarificador.

En los EC estudiados en los que se comparaban los AD respecto  placebo y comparación head-to-head (medicamento a medicamento), aunque las diferencias obtenidas eran escasas, los más efectivos fueron agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina, y vortioxetina, mientras que los mejor tolerados (menor tasa de abandonos) fueron: agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina, y vortioxetina. Es decir, que según este nuevo metanálisis agomelatina, vortioxetina y escitalopram serían los AD más efectivos y mejor tolerados (menor tasa de abandonos).


Figura: Red del metanálisis de estudios seleccionados en cuanto a su eficacia. El ancho de las líneas es proporcional al número de ensayos clínicos que comparan cada pareja de tratamientos. El tamaño de cada círculo es proporcional el número de participantes incluidos en cada estudio (tamaño de la muestra).





Estos resultados suponen un cierto cambio respecto a los resultados de otro metanálisis similar, publicado en 2009 en la revista Lancet también por el mismo grupo Ciapriani aunque limitado a 12 de los “nuevos” AD de aquellos momentos. En aquel estudio se llegó a la conclusión de que los AD más eficaces eran sertralina, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina, los mejor tolerados sertralina, escitalopram, citalopram y bupropión, y por último concluía que el más eficiente en aquellos momentos era sertralina.
En el presente estudio sertralina no figura en el grupo de los AD con mayor eficacia, aunque sí entre los mejor tolerados. Citalopram y escitalopram han visto cuestionado su uso en los últimos años desde que se emitieron sendas alertas de seguridad por su mayor riesgo cardiovascular.
Agomelatina, venlafaxina  han visto cuestionado su uso por la revista Prescrire, en base a su escasa eficacia o sus efectos secundarios. Vortioxetina, un nuevo medicamento con un mecanismo de acción diferente, por el contrario se colaría actualmente en el pelotón de cabeza (ver tabla), aunque según el Informe de Posicionamiento Terapéutico de la AEMPS de 2015 no aporta ninguna ventaja respecto a otros AD.

[El caso de agomelatina es particular y merece una lectura atenta de los datos del estudio. En la comparación respecto a placebo se comprueba que agomelatina es más efectivo y mejor tolerado (tasa de abandonos) que placebo (algo por cierto difícil de entender), mientras que la mayoría de los AD que obtienen los mejores resultados en cuanto a eficacia (incluido amitriptilina) tienen una tolerancia similar a placebo.
En la comparación head-to-head se comprueba que agomelatina no es más eficaz que el resto de AD estudiados, salvo reboxetina, pero que es mejor tolerado que algunos AD, en concreto: amitriptilina, clorimipramina, fuvoxamina, reboxetina, trazodona y venlafaxina.]

Aunque el estudio de Cipriani et al. no se incluya el coste de los medicamentos, es inevitable tener en cuenta este aspecto para poder hacer una selección razonada de un medicamento o grupo de medicamentos. Observando la tabla adjunta elaborada por este Grup se constata que las diferencias de coste entre los diferentes principios activo analizados en el estudio no son en absoluto “peccata minuta”.

Para concluir, y en cuanto a, resulta difícil recomendar en la práctica clínica ninguno de los nuevos AD como medicamento de primera elección. Si comparamos su mayor coste, si se tienen en cuenta las escasas diferencias entre principios activos y la escasa eficacia global de los AD en el tratamiento de la depresión, nuestra conclusión final sería:
 “reservar los AD para los casos moderados o graves (a la vista del más que discreto NNT del presente estudio), asegurar la accesibilidad de la psicoterapia, y en caso de prescribir un AD lo más razonable sería elegir uno con un perfil de seguridad más conocido, de los mejor tolerados, con el que tengamos experiencia y al menor coste posible, lo cual nos llevaría de nuevo a considerar como de primera elección sertralina y quizás fluoxetina.”

El editorial mencionado, aparecido en el BMJ con motivo  de la publicación se reafirma, sin embargo, en que a la luz de los datos de este estudio no se puede hacer una clara recomendación sobre ninguna molécula en particular.
Hasta que se definan claramente al respecto las futuras ediciones de las guías de práctica clínica de referencia (APA, NICE), los clínicos tienen de momento la palabra.


Eficacia y seguridad de los antidepresivos según el metanálisis de Cipriani et al 2018.

Más efectivos
Mejor tolerados
DDD
(mg/día)
Coste
 (6 meses tto) (€)*
Comentarios
Agomelatina
+
+
25
386
Desaconsejado por Prescrire**
Vortioxetina
+
+
10
219

Escitalopram
+
+
10
154
Desaconsejado por Prescrire**
Amitriptilina
+

100
30
Desaconsejado en ancianos y cardiópatas.
Mirtazapina
+

30
102
Acción sedante**
Paroxetina
+

20
39
Mayor riesgo de s. de discontinuación‡
Venlafaxina
+

75-150
58-116
Desaconsejado por Prescrire**
Mayor riesgo de s. de discontinuación‡
Citalopram

+
20
33
Desaconsejado por Prescrire**
Fluoxetina

+
20
16
Sertralina

+
50-100
35-70

*Precios consultados en https://nomenclator.org/2018/atc/ Acceso: 25/9/2018.
**La Lista de medicamentos desaconsejado de la revista Prescrire se publica anualmente (última en 2018) y el criterio para su inclusión son por un aparte la eficacia comparativa, pero sobre todo los efectos secundarios, que aunque poco frecuentes son o pudieran ser graves, siempre que existan alternativas más seguras.
†La acción sedante de algunos puede ser beneficiosa inicialmente en las depresión con ansiedad, pero mantener la sedación puede ser una desventaja cuando el proceso ha mejorado.
‡El síndrome de discontinuación depende de la vida media del producto, siendo mayor en los de vida media corta, destacando venlafaxina y paroxetina. Fluoxetina, por el contrario, es el de vida media más larga.




José Manuel Soler, Ermengol Sempere
Grup del Medicament.
SOVAMFiC

dilluns, 13 d’agost de 2018

La historia de la vitaminas contada a través de la prensa no especializada.




La última reunión del Grup del Medicament de la SOVAMFIC (antes SVMFiC) tuvo lugar en Bocairent el pasado 5 de mayo de 2018.

En ella, la sesión científica corrió a cargo de Javier Ramírez Gil, actualmente residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria en el CS Altabix (Elche), que presentó la ponencia que realizó en el II Symposium Medical Anthropology Research Center “Medicines and Culture” (MARC, Tarragona, noviembre 2016), con el título: 

"Todo niño necesita este reconstituyente-historia de las vitaminas como argumento comercial",

El trabajo ha estado tutorizado por el Catedrático de Historia de la Ciencia de la Universidad Miguel Hernández, Enrique Perdiguero. Se trata de un análisis de prensa histórica, sobre referencias al concepto “vitamina” en noticias y anuncios publicitarios en las hemerotecas digitalizadas de los diarios “ABC” y “La Vanguardia”.


Diario ABC. 22-10-1924.

El debate posterior fue muy interesante, acerca del papel del médico en colaboración con las industrias y la publicidad como experto en la materia. Hoy día, las vitaminas siguen formando parte de las estrategias de mercado de las industrias alimentaria y farmacéutica. La perspectiva histórica ayuda a comprender las raíces del interés que generan, e ilumina cuestiones de plena actualidad, como las referidas a conflictos de interés.

Como conclusiones:
- En la segunda década del siglo XX surgió un mercado en torno a las vitaminas, poco después de su descripción científica, que fueron presentadas como nutriente fundamental. La calidad de los alimentos fue valorada en función de la presencia de vitaminas en los mismos. Para complementar la ingesta de vitaminas se pusieron en circulación una serie de nuevos preparados o se subrayó el contenido vitamínico de otros ya existentes, en especial las fórmulas infantiles y otros productos destinados a los niños.
- La oferta de productos vitaminados creó una necesidad, pero también respondió a una demanda sobre un nuevo ideal de salud creado por el mercado: ya no importaba tanto curar enfermedades, sino alcanzar el bienestar.  Era el reflejo del deseo de las clases medias emergentes de ejercer un mayor control sobre su alimentación para mejorar su salud.
- El aporte vitamínico se presentó como elemento fundamental en este nuevo ideal: aquellos que se lo podían permitir, adquirieron productos para luchar contra la mortalidad infantil y la enfermedad, mejorar la salud y adquirir belleza. Los anuncios no estaban dirigidos a las clases trabajadoras, de hecho la publicidad mostraba el prototipo de familias burguesas: amas de casa felices criando niños sanos, hombres con fuerza y salud para alcanzar el éxito, etcétera. El fenómeno observado fue similar, aunque menos llamativo que el observado en otros países de nuestro entorno. La Guerra Civil española truncó la creación del ‘mercado’ de las vitaminas.
- La industria alimentaria buscó legitimación científica a través de los discursos expertos: se establecieron alianzas implícitas de empresas y profesionales, con objeto de incrementar ventas, bajo la apariencia de consejos dietéticos. Hoy día, siguen formando parte de las estrategias de mercado de las industrias. Además, se produjo una integración de las vitaminas en la cultura de la salud que sigue plenamente vigente.

Javier Ramirez Gil

Comentario del comité editorial:
El ejemplo de las vitaminas nos resulta familiar, y suscita la recurrente duda sobre si la necesidad sanitaria acaba por generar productos que palien un determinado problema, o si por el contrario el descubrimiento de determinados compuestos relacionados con mecanismos fisiológicos y moleculares del cuerpo humano acaban por generar la necesidad de su consumo. Qué es primero ¿el huevo o la gallina? En medicina, unas veces lo primero y otras lo segundo.

Grup del Medicament



dimarts, 26 de juny de 2018

Francia deja de financiar todos los medicamentos para la Enfermedad de Alzheimer






El que la administración sanitaria pública de Francia haya decidido dejar de financiar todos los medicamentos "específicos" para la Enfermedad de Alzheimer a partir del uno de agosto de 2018 es sin duda una primerísima noticia, de gran impacto médico, social y económico.
Esta medida ya la estuvo reclamando anualmente desde hace cuatro años la prestigiosa revista francesa de farmacología Prescrire a través de su ya famosa “lista negra”, o simplemente lista de medicamentos a evitar que se encuentran comercializados y generalmente financiados por los sistemas públicos por su relación beneficio-riesgo desfavorable.
Los argumentos para solicitar su retirada eran el enorme costo económico, los importantes efectos secundarios de algunos de los medicamentos implicados y la mínima o nula eficacia demostrada de todos ellos. El argumento quizás de mayor peso es que su uso no ha sido capaz de demostrar retraso en la progresión hacia la dependencia de los pacientes que los reciben (algunos incluso por vía sublingual cuando ya apenas pueden tragar). En conjunto, una carga excesiva para un sistema público que debe velar por la eficiencia. 
No suele ser fácil conseguir datos en detalle de consumo de medicamentos a cargo del sistema público de salud. No obstante el boletín de Farmacovigilancia n. 89 de Dirección General de Farmacia de nuestra Comunitat Valenciana de 2013, en un monográfico dedicado a los medicamentos para la demencia, en el que por cierto participaron varios miembros de este Grup, indicaba que su consumo en 2012 fue de 7,2 DHD (donepezilo, rivastigmina, galantamina y memantina), que supuso un coste de más de 34 millones de euros para las arcas públicas valencianas. Estos datos trasladados al conjunto del sistema público estatal nos dan una idea de su enorme trascendencia económica.




Tras esta medida, que esperamos que pronto sea imitada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Español, comienza a ser el momento de centrar de nuevo la atención a la demencia en los aspectos sociales y en las ayudas a la dependencia, dejando a la medicina un poco de lado.
Puede que para muchas familias y para muchos médicos esta medida resulte desconcertante y descorazonadora, y que algunos la interpreten como un recorte sanitario más, en la reducción progresiva del estado de bienestar, pero tal como ya se ha comentado más arriba nada de ello es cierto, y nuestro deber será de ahora en adelante explicar a todos la realidad y aceptarla. Puede que en el futuro aparezcan nuevos tratamientos realmente eficaces, pero de momento hay lo que hay.
Puede también que para algunos neurólogos aceptar la actual realidad sea duro, al pensar que no se tiene nada o casi nada que ofrecer, pero estamos convencidos de que otros respirarán aliviados al quitarse de encima el tener que representar la ceremonia de las falsas esperanzas y expectativas.
No obstante, el que empecemos a pensar en la demencia, en especial la Enfermedad de Alzheimer, como un territorio parcialmente libre de medicamentos, no implica la abstención médica, ni que se demore el diagnóstico de la demencia o del deterioro cognitivo en general. En este sentido, un apreciado colega neurólogo tuvo la paciencia de tener durante unas semanas a unos de los firmantes de esta entrada en su consulta de demencias, y fue capaz de convencernos de la necesidad del diagnóstico precoz, al margen de la medicación, por las siguientes razones:
-Cese de la búsqueda de otras causas
-Ayudar a las familias a entender y a aceptar
-Realizar planes financieros y legales mientra se es competente
-Planificar estilos de vida para el paciente y familiares
-Inducir mejores adherencias al tratamiento de otros procesos médicos
-Adoptar medidas preventivas para evitar lesiones (en la conducción, en el hogar,…)
-Posibilidad de acceder antes a planes sanitarios comunitarios

Es el momento de que las asociaciones de profesionales, junto con las asociaciones de enfermos de Alzheimer reclamen a la administración destinar todo el dinero que se va ahorrar en estos medicamentos en incrementar directamente las partidas económicas dedicadas a las ayudas a la  dependencia.
En definitiva, la retirada de los medicamentos específicos para la demencia supone el fin de una falacia médica más, un símbolo de la actual medicalización de la vida aprovechada por diferentes intereses (industriales, profesionales y sociales).
Seguro que ésta no será la única falacia en caer, y estamos convencido de que en el futuro nos espera la caída de la falacia de la Vitamina-D, de los tratamientos para la osteoporosis, y seguramente también el tratamiento del colesterol en prevención primaria.
De ahora en adelante nos enfrentaremos a una medicina más simple y ligera, o quizás no. El tiempo dirá.

*Más información sobre esta noticia en el Blog el Borinot-Quid-Pro-Quo:
PD: Para acabar de completar el panorama sobre lo complejo de la relación entre medicamentos y demencia, aconsejamos leer, a los que aún no lo hayan hecho, la entrada anterior de nuestro blog sobre carga anticolinérgica por medicamentos y riesgo demencia.

Grup del Medicament
SOVAMFiC

dissabte, 26 de maig de 2018

Sobrecarga anticolinérgica y riesgo de demencia


Como mínimo tomar conciencia del problema



La revista BMJ publicó a finales de abril de este año un potente estudio de casos y controles (CyC) que investigaba la relación entre la exposición a medicamentos anticolinérgicos y el riesgo de desarrollo de demencia. La relación causal entre lo que se  denomina sobrecarga anticolinérgica y diferentes efectos secundarios se conoce desde hace tiempo, especialmente en los efectos agudos sobre la cognición (p.e delirium), la micción, o el tránsito intestinal, aunque sus efectos a largo plazo, tales como las caídas, la hipotensión, la demencia o el aumento de la mortalidad total, pese a ser también conocidos, estaban menos definidos.

Existen diferentes métodos o escalas para valorar los efectos  de la sobrecarga anticolinérgica, de los cuales la versión de 2012 de la ACB (Anticolinergic Cognitive Scale) de la Aging Brain Program de la Universidad de Indiana, es la más difundida y validada. Todas ellas parten del principio de que la actividad de cada medicamento es acumulativa y lineal, pero no todas coinciden en el número de principios activos incluidos ni en el peso atribuido a cada medicamento. No obstante, existe un consenso común sobre una veintena de medicamentos que se incluyen en todas las escalas. La puntuación de la carga anticolinérgica de cada principio activo va de 0 a 3, y comprende medicamentos de uso muy común en la práctica diaria (tabla 1). Algunos de los medicamentos con un valor 3 son de uso muy común, tales como: amitripitlina, paroxetina, quetiapina, olanzapina, clozapina, hidroxicina, doxilamina (Dormidina®, Cariban®), metocarbamol (Robaxin®), trospium o solifenacina. 



  • En estudios previos se ha comprobado que por cada aumento de un punto en la escala de carga colinérgica se disminuye el Mini Mental Test (MMT) en 0,33 puntos en el plazo de 2 años, y que  cada aumento de un punto en la carga anticolinérgica ocasiona un aumento relativo del 23% en el riesgo de muerte. 



  
El actual es un potente estudio, aunque tiene las limitaciones propias de los estudios observacionales, ya que no se trata de un ensayo clínico sino de un estudio de casos y controles (40.770 casos de demencia y 283.933 controles).
Sus resultados confirman algo que ya era bien conocido previamente, que es la relación entre la exposición a medicamentos anticolérgicos y el desarrollo de demencia. Sin embargo, la importancia del estudio radica en que permite estimar la magnitud del efecto, y determinar qué medicamentos en particular se asocian a un mayor riesgo de desarrollarla.
El estudio utiliza como fuente de información una gran base de datos de historias clínica de Atención Primaria de Gran Bretaña denominada CPRD (Clinical Research Data Link), que es una base de datos anonimizada extraídas de las consultas de APS, y que incluye más de 11 millones de pacientes seguidos durante décadas; en suma, algo parecido a nuestro BIFAP.
En el estudio el registro de la exposición a los medicamentos se prolonga entre 4 y 20 años antes de la fecha del diagnóstico de demencia. Es de destacar que se excluyeron del estudio los pacientes que recibieron tratamientos con actividad anticolinérgica durante los 4 años anteriores al diagnóstico, con la finalidad de reducir los factores de confusión, en este caso el posible sesgo de indicación, ya que es conocido que en las fases previas al diagnóstico de demencia pueden aparecer síntomas prodrómicos tales como depresión o trastornos de la micción o del tránsito intestinal.
Los medicamentos implicados en el estudio se encuentran reflejados por grupos terapéuticos en la tabla 2.
Los medicamentos estudiados en el presente trabajo con una mayor asociación con la demencia son los antidepresivos (especialmente amitriptilina, doxepina y paroxetina), algunos medicamentos para la Enfemedad de Parkinson, y medicamentos urológicos (oxibutina, tolretodina y solifenacina), todos ellos con un valor de III en la Escala ACB.
El estudio constató un efecto dosis-respuesta positivo, para los medicamentos con un valor de II o III, pero no para los medicamentos con valor de I, medido mediante la DDD (dosis diaria definida). Del mismo modo, se constató también un efecto dosis-respuesta positivo entre la carga anticolinérgica media, obtenida mediante la suma de la puntuaciones individuales de la escala ACB, y el diagnóstico de demencia. 
La magnitud de la asociación es moderada ya que la odds ratio oscila según la exposición entre del 1,1 y 1,13, lo cual equivaldría a decir que los medicamentos anticolinérgicos tendrían un riesgo atribuible en la génesis de la demencia de  hasta el 13%. A partir de los resultados los autores hacen un cálculo aproximado del NNH, que sería de 50, para un período de 15 años a partir del inicio de la exposición (IC 95% de 33 a 100). Esta cifra no parece muy elevada, pero es superior a muchos de los NNT de algunas de las intervenciones famacológicas utilizadas en prevención primaria. En cualquier caso, teniendo en cuenta al elevada prevalencia de la enfermedad y la carga sociosanitaria que conlleva, estos resultados merecen ser tenidos en cuenta.
Del estudio es especialmente sorprendente que los medicamentos anticolinérgicos de la categoría I de la Escala ABC no parecen asociarse a la aparición de demencia, incluso cuando se suma la puntuación de varios del mismo grupo. Los antidepresivos pertenecientes al Grupo I (sobre todo ISRS) han mostrado una ligera asociación con la demencia, pero solo en los períodos cercanos al diagnóstico de demencia, lo cual habla a favor de un posible sesgo de indicación. Por el contrario, los antidepresivos del Grupo III (paroxetina y antidepresivos tricíclicos) muestran una asociación constante durante los 20 años de exposición con el diagnóstico posterior de demencia.
Del mismo modo, también resulta sorprendente en el estudio que otros medicamentos con un valor de III en la Escala ACB, en concreto los antiespasmódicos gastrointestinales, los antipsicóticos, y los antihistamínicos, no se asocien en este estudio con un mayor riesgo de demencia, lo cual no quiere decir que el uso de estos medicamentos sea más seguro en los ancianos, ya que el estudio no aborda la aparición de efectos secundarios frecuentes con estos medicamentos, tales como las retenciones urinarias, el extrapiramidalismo, las caídas o los trastornos metabólicos.
A modo de curiosidad, merece la pena destacar que el tan denostado diazepam e incluso el haloperidol tienen una carga anticolinérgica de I, mientras que otros medicamentos con actividad sobre el SNC, frecuentemente utilizados en ancianos y pacientes con deterioro cognitivo, tales como paroxetina, trazodona, quetiapina, o doxilamina (Dormidina®), tienen una carga de III.
En general, en la práctica clínica no se tienen en cuenta los riesgos de estos fármacos en las personas vulnerables, especialmente en los ancianos, ya que hay un gran desconocimiento, o desinterés, entre los prescriptores sobre este problema. No obstante, el tema es de gran importancia, ya que cada vez nuestros ancianos están más polimedicados, y su carga anticolinérgica es mayor.
La conclusión es que se debería extremar la prudencia en el uso de los medicamentos con actividad anticolinérgica, al menos los del Grupo 3, especialmente en los pacientes más vulnerables, sobre todos los ancianos, y los que ya tienen una escasa reserva cognitiva.
No obstante, en ocasiones es casi imposible evitarlos, y el sentido común nos indica que entonces se deberían de utilizar a la menor dosis posible e informar al paciente y a sus familiares del riesgo asociado a su uso, sobre todo del de demencia.



Tabla 1. Cálculo de la carga colinérgica (Lista ACB,  no exhaustiva)
Carga leve
(1 punto)
(posible)
Carga moderada
(2 puntos)
(definida)
Carga grave
(3 puntos) 
(definida)
Alprazolam
Amantadina
Amitriptilina
Atenolol
Carbamacepina
Clorfeniramina
Bupropión
Meperidina
Clomipramina
Captopril
Oxcarbamacepina
Clozapina
Cetirizina

Dimenhidrato
Clortalidona

Doxilamina
Cloracepan

Hidroxicina
Codeina

Hioscinamina
Desloratadina

Imipramina
Diazepam

Metocabamol
Digoxina

Olanzapina
Dipiridamol

Oxibutin
Fentanilo

Paroxetina
Furosemida

Prometacina
Fluvoxamina

Quetiapina
Haloperidol

Escopolamina
Isosorbide

Solifenacina
Levotericina

Tolretodina
Loperamida

Trifuoperacina
Loratadina

Trospium
Morfina
1 punto: Pruebas in vitro de su actividad sobre los receptores muscarínicos.
2 puntos: Pruebas procedentes de la literatura científica, información de los prescriptores sobre efectos anticolinérgicos.
3 puntos: Pruebas procedentes de la literatura científica o  información de los prescriptores de que pueden ocasionar delirium.
Nifedipino
Prednisona
Risperidona
Teofilina
Trazodona
Venlafaxina
Warfarina
Adaptada de  ACB (Anticolinergic Cognitive Scale) de la Aging Brain Programe.



















Tabla 2. Medicamentos con actividad anticolinérgica prescritos a los pacientes del estudio de casos y controles de Richardson K. et al (BMJ 2018)
(Distribución por grupos, y dentro de cada grupo por frecuencia)
(Orden en columnas según la Escala ACB)
Grupo terapéutico
Carga leve
(1 punto)
(posible)
Carga moderada
(2 puntos)
(definida)
Carga grave
(3 puntos) 
(definida)
Antidepresivos
Citalopram

Amitriptilina, doxepina, lofepramina, imipramina, trimipramina, nortriptilina, paroxetina
Gastrointestinal
(antiespasmódicos)
Ranitidina

Hioscina, dicloverina,  atropina
Respiratorio
Br Ipratropio
Ciprohepatidina
Clorfeniramina, hidroxicina, prometacina
Antipsicóticos
Proclorperacina
Zuclopentixol
Trifluoperacina, olanzapina, clorpromacina, tioridacina
Parkinson

Amantadina
Prociclidina
Urológicos


Tolterodina, oxibutinina, solifenacina
Analgésicos
Codeina, dextropropoxifeno, dehidricodeina,  tramadol,
Nefopam, petidina

Cardiovascular
Bendroflumetiacida atenolol, furosemida, ramipril, lisinopril, isosorbida,warfarina, nifedipina, doxazosina, digoxina, enalapril, perindopril, amilorida, gliceril trinitrato
Meperidina

Otros
Prednisolona, diazepam
Carbamacepina
Metocarbamol






























































E Sempere
Grup del Medicament
SOVAMFIC