dijous, 19 febrer de 2015

Ligero repunte del gasto farmacéutico en receta en el Sistema Nacional de Salud en 2014, estable en la Comunitat Valenciana


La factura farmacéutica en receta del Sistema Nacional de Salud (SNS) comienza a repuntar de nuevo aunque de forma tímida. Da la impresión que el efecto de las medidas tomadas en los últimos años para reducirla (fomento de la prescripción por principio activo, desfinanciación de grupos de medicamentos y aumento del copago), a pesar de que tuvieron un gran impacto, se han agotado ya y comienzan a ser absorbidas por el sistema y por los ciudadanos.

En el caso de la Comunitat Valenciana (CV) las diferencias no son demasiado grandes, aunque se mantiene la ligera tendencia a mantenerse por debajo de la media estatal iniciada en 2011. Es difícil poder precisar a qué se debe esta pequeña diferencia en porcentaje, que en cantidad de dinero puede ser sustancial; lo que sí es cierto es que no se debe a la instauración de los famosos  y polémicos algoritmos corporativos de prescripción, ya que estos no comenzaron a instaurarse hasta mitad del 2013. Por otra parte, el precio medio de la receta, a diferencia de la de todo el estado, se ha seguido reduciendo en nuestra comunidad, pero probablemente se explica porque el precio era y aún sigue siendo ligeramente superior.



Datos de consumo de medicamentos en receta en 2014 del Sistema Nacional de Salud

España
CV
Gasto total
+ 1,95
-0,17%
Recetas
+1,06%
+0,59%
Gasto medio por receta
(10,78 €)
+0,88%
(11,56 €)
-0,76%
Genéricos
46,52%
ND



ND: no disponible. Fuente: Nota de prensa del 30 de enero de 2015. Ministerio de Sanidad. Disponible en http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3542



Gasto total
En el conjunto del estado el gasto farmacéutico se ha incrementado ligeramente respecto a 2013, un 1,95%, casi tres puntos por encima de la inflación del año, rompiendo así la tendencia a la reducción de los último años.
La situación en la CV es ligeramente distinta con un mínimo descenso del 0,17%. Únicamente tres comunidades autónomas (CCAA) han podido seguir reduciendo la factura farmacéutica, Euskadi con el -3,8%, Galicia con el -1,64% y nuestra CV. Por contra,  ha habido CCAA con grandes incrementos del gasto como Extremadura con el +5,96% o Madrid con el el +5,39% o Baleares con el +3,89%.

Número de recetas
El número de recetas vuelve a  aumentar ligeramente en todo e estado, con un 1,06%, y un porcentaje similar en la CV con el 0,59%. De nuevo destaca el País Vasco con un descenso del 9,7% en el número de recetas.

Gasto mediano por receta
El gasto medio ha experimentado un discreto incremento en todo el estado, con el 0,88%, y un ligero descenso en la CV, del 0,76%.

Uso de genéricos
Parece ser que comienza a tocar techo el uso de genéricos en España, ya que el 46,5% sobre el total de envases prescritos de 2014 es parecido al del 45,8% del año anterior. La nota del Ministerio de este año no ofrece datos sobre su importe, aunque es poco probable que no sea muy distinta de la del año pasado, del 20,6%, notable, pero insuficiente.

Gasto en recetas hospitalario
El Ministerio de Sanidad sigue sin publicar el gasto en medicamentos en los hospitales públicos de forma regular e integrada con el gasto en receta. Es conocido que este gasto es cada vez mayor, por lo que disponer de este dato permitiría tener una visión de conjunto de todo el gasto farmacéutico público.


dimecres, 11 febrer de 2015

Bupropion + Naltrexona: ¿Serendipia o marketing para la obesidad?


La Agencia Europea del Medicamento (AEM) acaba de dar el visto bueno a la asociación de bupropion y naltrexona (Mysimba®) para el tratamiento de la obesidad con índice de masa corporal (IMC) superior a 30 o del sobrepeso con IMC superior a 27, cuando coexista con hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes tipo 2. El tratamiento debería ser interrumpido si transcurridas 16 semanas no se ha obtenido una reducción de al menos un 5% del peso corporal inicial.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España aún no ha decidido si el medicamento será o no financiado con cargo al sistema público de salud y no está aun disponible la ficha técnica del producto.
La misma combinación con las mismas indicaciones fue aprobada en septiembre para su comercialización en USA con el nombre de Contrave®, tres años después de que la FDA condicionara su aceptación a los resultados de estudios de seguridad cardiovascular.
Naltrexona es un antagonista opiáceo autorizado y comercializado hasta ahora para mantener la abstinencia en pacientes que han sido dependientes de opioides o alcohol. Su uso está contraindicado en pacientes que siguen tratamiento con opioides, incluyendo analgésicos, antitusivos o antidiarreicos.
La historia de bupropion es la de un luchador. Se ha utilizado en el tratamiento de la dependencia de la nicotina, la depresión mayor, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la prevención del trastorno afectivo estacional. Antes y después de eso, con resultados desiguales, midió sus fuerzas con múltiples adversarios: distimia, trastorno bipolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático, dolor neuropático, craving por deprivación de metanfetamina o cocaína, bulimia… Tras un uso tan amplio, todas las presentaciones que contienen bupropion en USA incluyen en su prospecto una advertencia al paciente (black box) sobre el aumento de riesgo de suicidio asociado a este fármaco. Un riesgo que comparte con varenicilina, otro producto usado en adultos para dejar de fumar.
Además, el uso de Bupropion expone a un aumento del riesgo de  episodios cardiovasculares y elevación aguda de la tensión arterial, incluso en pacientes no hipertensos, como recogen desde noviembre de 2014 las fichas técnicas de todas sus presentaciones.
Estas son hasta ahora las cicatrices de Bupropion, un fármaco mercenario veterano en cien batallas, que sigue buscando su lugar bajo el sol.
Qué un fármaco tenga nuevas indicaciones muy diferentes de las previas puede deberse a una peculiar forma de la casualidad: la serendipia. Un término de significado similar a chiripa, aunque de resonancias más cultas. En farmacología se llama serendipia al fenómeno por el que se descubren nuevos efectos de mecanismo diverso y posible utilidad, en fármacos investigados o utilizados con otros fines.
En plena sequía de nuevas moléculas, cuando un fármaco, dos en este caso, se autorizan para indicaciones poco relacionadas con las previas, surgen dudas ¿Se trata de sacar partido terapéutico a la serendipia o de ubicar al fármaco en un nicho comercial distinto, para ordeñar beneficios, una vez agotado su periodo de exclusividad de datos?
Dicho de otro modo ¿se aportan nuevas soluciones a la escasez terapéutica para un problema de salud o se reactiva la rentabilidad financiera de un fármaco al final de su ciclo comercial?
En las últimas semanas se han publicado aun más informaciones si cabe, destacando el impacto del sobrepeso y la obesidad como factor de discapacidad, morbilidad y mortalidad, así como su impacto sobre la economía, incluso estimando una población mundial afectada, dos veces y media superior a la de personas desnutridas. Una notable contribución mediática, casual o no, al mejor aterrizaje del nuevo producto.
Según la OMS, la prevalencia del obesidad en 2008 estaba entre el 3.9 y el 6.5% en países de ingresos bajos y medios bajos, mientras que se movía entre el 24.5 y el 21.7% en los países de ingresos medios altos y altos.
Así que este nuevo producto sería una muestra más de como el esfuerzo innovador de la industria farmacéutica sigue apuntando a dianas de gran diámetro (problemas de salud de alta prevalencia), duraderas (que tiendan a la cronicidad), pero sobretodo sólidas (en países con recursos para pagar los costes de nuevos tratamientos).

Mientras se mantenga esa tendencia de la investigación e innovación terapéutica, las personas afectadas por los problemas de salud más agudos y graves en países con bajos ingresos y las que sufren enfermedades raras, seguirán esperando soluciones que casi nadie está buscando.


divendres, 21 novembre de 2014

Nuevos anticoagulantes orales

El pasado 24 de octubre tuvo lugar en la sede de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària la  IXª Xarrada del Grup del Medicaments. La xarrada constó de dos partes, la primera versó sobre “Antigregación plaquetaria” y fue impartida por Sandra Robles, residente de cuarto año de medicina familiar y comunitaria y Recientemente incorporada al Grup, por lo que su charla puede considerarse como una especie de presentación pública. La segunda parte trató sobre “Los nuevos anticoagulantes orales” y fue impartida por Francisco José Morales-Olivas catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de Valencia, actualmente jubilado en su labor docente universitaria, aunque intelectualmente y profesionalmente activo en el Instituto Médico Valenciano. Francisco Morales, Paco para los amigos, ha sido profesor de gran parte de los miembros de este grupo, desde hace muchos años asesor, colaborador, y sobre todo un gran amigo. 


En esta entrada se presenta la segunda parte de la xarrada dedicada a los anticoagulantes



El tema se seleccionó por la controversia suscitada en los últimos años por la aparición de nuevos anticoagulantes, por su eficacia y seguridad en comparación con el acenocumarol y la warfarina.

Texto de la "Xarrada" (Dr. Francisco José Morales-Olivas)
"NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES”
                    
Desde hace más de 50 años el tratamiento anticoagulante se realiza con dicumarínicos, warfarina y en nuestro medio, acenocumarol. Recientemente, se han introducido tres nuevos anticoagulantes orales (NACO) y está a punto de ser aprobado un cuarto. A diferencia de los clásicos que ejercen su acción inhibiendo la formación de varios factores de coagulación por antagonismo de la vitamina K, de ahí su denominación como antivitaminas K (AVK). Los nuevos anticoagulantes tienen un mecanismo de acción directo, inhibiendo la trombina (dabigatran) o el factor X activado (Xa), rivaroxaban, apixaban y edoxaban.
Los NACO han sido aprobados por la FDA y por la EMA de forma rápida y basando el registro en un solo ensayo clínico comparativo con warfarina, en el caso de apixaban hay también un ensayo que compara con AAS. El criterio para introducir estos nuevos fármacos ha sido disponer de anticoagulantes que se pudieran administrar de forma fácil, con dosis fija, y no necesitasen de control biológico del tipo del INR utilizado para los dicumarínicos. El elevado precio respecto a las AVK y las preguntas sobre su eficacia y seguridad hacen necesarias recomendaciones claras sobre cómo utilizar estos nuevos fármacos que pueden suponer ventajas para el paciente pero a un elevado coste económico.
Es evidente que se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado que los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones frecuentes con otros fármacos y con alimentos, pero también es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto en caso de respuesta excesiva.
En el momento actual las indicaciones de los NACO están limitadas a la profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica y la profilaxis del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Debe destacarse que las indicaciones de las AVK eran mucho más amplias y se referían a la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo en general.
Los NACO han generado una enorme cantidad de información escrita, en PubMed hay más de 3000 documentos desde 2002 de los cuales casi 300 se clasifican como ensayos clínicos y 75 como metanálisis (consulta 21/10/2014).
En este comentario nos referiremos exclusivamente a los tres NACO ya comercializados y a su indicación en la profilaxis de las complicaciones de la FA.
A pesar de la inflación de publicaciones, como se comentó antes, sólo hay 3 ensayos clínicos (RE-LY con dabigatran, ROCKET con rivaroxaban y ARISTOTLE con apixaban) con gran número de pacientes que comparan a los NACO con warfarina. Para apixaban se realizó también un ensayo frente a AAS que resultó favorable para el anticoagulante. Los tres ensayos frente a warfarina tienen diseño doble ciego excepto el brazo de warfarina del ensayo con dabigatran que es abierto. Coinciden en su diseño de no inferioridad y en el objetivo principal que es la eficacia en la prevención del ictus o de la embolia sistémica. En cuanto a los objetivos de seguridad hay ligeras diferencias pero todos se refieren a hemorragia grave, definida de diferentes formas, incluyendo la digestiva y hemorragia cerebral.
Debe indicarse que con dabigatran se realizó un ensayo en pacientes con prótesis valvulares mecánicas en que resultó menos eficaz que warfarina y que justifica que la indicación en pacientes con FA se limite a las de origen no valvular. Con rivaroxaban se realizó también un ensayo en síndrome coronario agudo en que se demostró mayor eficacia que  el placebo pero con una mayor incidencia de hemorragia grave y de hemorragia cerebral. No obstante, este fármaco tiene aprobada la indicación para prevenir el tromboembolismo en SCA a dosis baja aunqueesta presentación todavía no está comercializada en España.
De forma muy resumida los resultados de los ensayos pivotales son los siguientes: Eficacia:
·         Dabigatran a dosis de 150 mg dos veces al día es mejor que warfarina y a dosis de 110 mg dos veces al día es no inferior.
·         Rivaroxaban a dosis de 20 mg una vez al día es no inferior.
·         Apixaban a dosis de 5 mg dos veces al día es mejor que warfarina.
      En cuanto a seguridad: Todos presentan menos riesgos que warfarina en hemorragia cerebral y resultados variados que van de la no inferioridad a ligeramente mejores o peores en otros tipos de hemorragia.
Se acaba de publicar on-line un estudio retrospectivo de cohortes que incluye más de 1000 pacientes tratados con dabigatran y más de 8000 con warfarina y que concluye que dabigatran produce más episodios de hemorragia que warfarina, si bien, como ha ocurrido en todos los ensayos, el riesgo de hemorragia cerebral es menor.
Con todos los NACO debe valorarse la función renal antes de iniciar el tratamiento y hacer controles una vez al año. Dabigatran no debe prescribirse con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min y los inhibidores de factor Xa con aclaramiento inferior a 15 ml/min. Con apixaban también hay que valorar la función hepática.
A pesar de que existen múltiples metanálisis es difícil concluir de forma categórica respecto de las diferencias entre  los NACO y la warfarina,  dado el enorme peso de los EC antes comentados en el resultado final. Se han intentado comparaciones indirectas mediante el metaanálisis en red pero no hay resultados consistentes en cuanto a las ventajas eventuales de unos sobre otros o de cada uno de ellos respecto a warfarina. Una revisión de la colaboración Cochrane sobre los inhibidores del factor Xa llega ala conclusión de que son eficaces pero no hay datos para decir si son mejores que warfarina y la mayor parte de los metaanálisis concluyen que son necesarios más estudios.
Como se comentó, el motivo de la rápida autorización de los NACO fue la posibilidad de obtener respuesta anticoagulante con dosis fija y sin necesidad de controles periódicos, pero sigue habiendo dudas respecto de la utilidad de una misma dosis para cualquier persona y en cualquier situación. Por lo que respecta a que no necesitan control queda la duda de cómo medir su eficacia por marcadores intermedios sin necesidad de llegar a evaluar eventos mayores.
Hay que señalar que en la aprobación de dabigatran por la FDA se reclamó ampliación de datos de seguridad en el ensayo RE-LY y que en julio pasado el BMJ se hacía eco de la posibilidad de ocultación de datos en cuanto a la posibilidad de utilizar los niveles plasmáticos de dabigatran para ajustar dosis. Este hecho acabaría con el mito de la no necesidad de control biológico.
En noviembre de 2014 una carta publicada en NEJM plantea la posibilidad de que una sustancia sintética de naturaleza catiónica diseñada para antagonizar el efecto de la heparina, pueda actuar como antídoto de todos los NACO aunque los datos que incluye son de edoxaban.
Fundamentalmente por su elevado coste, algunos cálculos indican que el paso de todos los pacientes de AVK a NACO multiplicaría por 40 el coste del tratamiento, las administraciones sanitarias han limitado el uso de los NACO y su prescripción necesita visado previo. En el caso de la Comunidad Valenciana se recomienda su uso en pacientes: con antecedentes de AVC hemorrágico o elevado riesgo de hemorragia intracraneal, mal control del INR asegurando que hay un buen cumplimiento, contraindicación, alergia o intolerancia a las AVK o imposibilidad de control convencional del INR y existe una resolución de la Conselleria de Sanidad con unos formularios para facilitar el visado.
El hecho de que cada comunidad autónoma haya hecho sus propias recomendaciones ha llevado a que existan diferencias notables en cuanto al acceso a estos fármacos dependiendo del lugar de residencia.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que los pacientes que participaron en los ensayos clínicos, como es habitual,  tienen unas características que pueden no coincidir con la mayoría de los pacientes en que se van a utilizar los NACO en la práctica clínica real, en especial por lo que respecta a la edad y a la existencia de comorbilidades.

A modo de resumen sumario podemos decir que: disponemos de tres nuevos anticoagulantes que tienen menos indicaciones que los clásicos que han demostrado que son no inferiores a warfarina, pero carecemos de métodos de control biológico y no disponemos de antídotos en caso de sobredosis. Existen pocos ensayos clínicos. Pueden ser menos eficaces en pacientes incumplidores debido a la corta duración de su efecto. Tienen un coste muy superior al de los clásicos. La única ventaja clara sobre los clásicos es que presentan menos riesgo de aparición de hemorragia cerebral.

diumenge, 9 novembre de 2014

A vueltas con la antigregación

El pasado 24 de octubre tuvo lugar en la sede de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària la  IXª Xarrada del Grup del Medicaments. La xarrada constó de dos partes, la primera versó sobre “Antigregación plaquetaria” y fue impartida por Sandra Robles, residente de cuarto año de medicina familiar y comunitaria y Recientemente incorporada al Grup, por lo que su charla puede considerarse como una especie de presentación pública. La segunda parte trató sobre “Los nuevos anticoagulantes orales” y fue impartida por Francisco José Morales-Olivas catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de Valencia, actualmente jubilado en su labor docente universitaria, aunque intelectualmente y profesionalmente activo en el Instituto Médico Valenciano. Francisco Morales, Paco para los amigos, ha sido profesor de gran parte de los miembros de este grupo, desde hace muchos años asesor, colaborador, y sobre todo un gran amigo. 


[La Xarrada va acabar amb l’habitual “sopar de germanor” del Grup on es va fer, com és costum, el lliurament de presents als ponents, en aquest cas van ser dos llibres: “Génesis” de Sebastiao Salgado i  “El refugio de la memoria” de Tony Judt.]

Conflicte d’interessos: aquesta activitat ha estat completament lliure de fums.]


En esta entrada se presenta la primera parte de la xarrada dedicada a los antiagregantes. 

El tema se seleccionó por la controversia suscitada en los últimos años por la asociación entre algunos IBP y algunos antiagregantes (especialmente clopidogrel) y por otra parte por la demanda frecuente de algunos estomatólogos de suspender temporalmente la antiagregación ante procedimientos dentales.


Texto de la "Xarrada" (Dra. Sandra Robles):
“A VUELTAS CON LA ANTIAGREGACIÓN”

“A vueltas con la antiagregación trata de ser una sesión explicativa sobre las interacciones entre antiagregantes e IBP, ya que habitualmente son fármacos que se emplean de forma concomitante y sobre lo que se ha debatido en los últimos tiempos. En un segundo tiempo trata de aclarar cómo modificar los tratamientos antiagregantes en situaciones que clínicamente supongan un riesgo de hemorragia (cirugías y pruebas de intervencionismo). Para hacer más dulce la explicación se muestran fotografías de mosaicos de distintos lugares usándolos como alegoría de la agregación de las plaquetas que funcionarían como las teselas de los mosaicos.
Como reflexión inicial se plantea la idea de que hay listas interminables de binomios de fármacos peligrosos pero que lo que nos debe preocupar es conocer si esa supuesta mala combinación se traduce en un evento clínico dañino.

1) Tanto el AAS como el clopidogrel son fármacos antiagregantes de acción irreversible, es decir, su efecto viene a durar lo que tardan en morir las plaquetas (de 7 a 10 días). Aunque sus mecanismos de acción son diferentes, tienen varias características en común. Por uno u otro motivo 1 de cada 3 pacientes tratados con estos fármacos no se ve beneficiado de su efecto antiagregante; además, la asociación de cualquiera de ellos con AINES o ACO ejerce un efecto sumatorio en la capacidad de producir hemorragias, por lo que debería evitarse esta combinación o vigilarla estrechamente en caso de ser preciso usarla.
Ambos tienen en común que su principal efecto adverso es la producción de hemorragias y es por esto por lo que se generalizó el uso de IBP entre los Facultativos cuando tenían delante a un paciente antiagregado, hasta el punto de que en el año 2007 el omeprazol era el tercer monofármaco prescrito más vendido en España.
En el año 2009 aparecieron notas informativas de las principales agencias de medicamentos (EMA, FDA y AEMPS) alertando de que los IBP disminuían la efectividad del clopidogrel cuando se usaban de forma conjunta. Los estudios en los que se basaban para declarar esta afirmación eran estudios ex vivo y observacionales, con alguna limitación (muestra, diseño, grupos heterogéneos...). Sostenían que los IBP, y sobre todo el omeprazol, inhibían la isoenzima CYP2C19, encargada de convertir el clopidogrel en sustancia activa en un 40% del total; si esta enzima se encontraba bloqueada, descendían las concentraciones del metabolito activo y era previsible pensar que esto tendría repercusiones clínicas entre los pacientes que tomasen ambos fármacos. Se recomendó entonces combinar el clopidogrel con inhibidores suaves de esta isoenzima como el pantoprazol o antiH2 que no interfiriesen en la actividad del CYP2C19.
En el año siguiente (2010) se publican varios ensayos clínicos que contradicen lo anterior: no parece haber ningún aumento de eventos cardiovasculares en los tomadores de la combinación clopidogrel+omeprazol. Estos estudios (COGENT, PRINCIPLE-TIMI44 y TRITON-TIMI38) también tienen sus propias limitaciones haciendo su validez limitada.
Con todas las cartas sobre la mesa nos preguntamos si no ha habido un intento de criminalizar al omeprazol ensalzando las bondades del pantoprazol. Esta pregunta nace de la escasez de estudios con otros IBP que no sean omeprazol y de la poca validez de los que hemos encontrado. Tras analizar estos estudios y el ensayo PLATO,  en el que se habla de que los pacientes cardiovasculares antiagregados con clopidogrel o ticagrelor en combinación con un IBP asocian más eventos CV a los 12 meses, habría que preguntarse también si no será que el IBP marca riesgo CV y no es una causa directa de eventos.
Esta parte inicial de la sesión cierra con recomendaciones sobre cuándo añadir un IBP a un paciente antiagregado y en base a la evidencia disponible qué IBP parece más prudente añadir en caso de necesitarlo.

¿Cuándo utilizar un IBP en la antiagregación?
  • AP de hemorragia digestiva o úlcera.
  •  En el uso de la doble antiagregación.
  •  En el uso concomitante con anticoagulantes orales.
  • Si cumple 2 o más de los siguientes:
    • > 60 años.
    • Uso de corticoides.
    • Dispepsia o ERGE.

¿Cuál IBP utilizar en la antiagregación?:
  • En el caso de tomar AAS: omeprazol?
  • En el caso clopidogrel. El caso es más complejo, porque como hemos comentado los datos disponibles sobre la trascendencia de sus posibles interacciones no son concluyentes. De este modo se pude hacer las siguientes comentarios
  • Parece prudente recomendar un IBP con poca capacidad de inhibir la CYP2C19 en el caso de usar clopidogrel y ser necesario.
  • La FDA recomienda usar un antiH2, en vez de IBP. En caso de elegir este grupo, se decantan por la famotidina.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que famotidina no tiene reconocida la indicación para la prevención de gastropatía por AINE, entre otras cosas porque no ha demostrado su eficacia, lo cual devalúa la recomendación de la FDA.
  • Tener presente a los otros inhibidores de la CYP2C19: fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol,fluconazol, ticlopidina, ciprofloxaciono, cimetidina, carbamazepina, claritromicina, ketoconazol, oxcarbazepina y cloranfenicol.

2) La segunda parte de la charla [de la Dra Robles] se centró en ¿cuándo y cuánto tiempo ha de retirarse la antiagregación en un paciente que va a someterse a una cirugía o intervención diagnóstico-terapéutica? Se incide en valorar la situación como si de una balanza se tratase: riesgo trombótico versus riesgo hemorrágico; valorando que la retirada del tratamiento antiagregante supone un efecto rebote donde se produce un aumento de la agregación plaquetaria, aumentándose por ende el riesgo de trombosis.
Se presentan tablas de riesgo hemorrágico y trombótico divididos por riesgo bajo, medio y alto y una combinación de todos los elementos en un intento de hacer más clara y fácil la práctica clínica."

Dra Sandra Robles.
Grup del Medicament.
SVMFiC.

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PD: a continuación se presenta un extracto de la carta que la Sociedad Española de Cardiología envió haca ya unos años a las diferentes sociedades médicas informando sobre el peligro de la retirada de la antiagregación:

“Recientemente se ha reunido un grupo de expertos cardiólogos,
cirujanos y dentistas americanos y han elaborado un documento para prevenir la discontinuación prematura de la antiagregación en los pacientes tratados con un stent (Circulation 2007; 115: 813-818).
Nos es grato comunicarte sus conclusiones que apoyamos totalmente desde la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología:

-La cirugía menor, la limpieza o extracción dentales pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante (Oral Sung Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102:326).

-Se deben retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante a un mes en los pacientes tratados con stent de metal, y a doce meses en los pacientes tratados con stents farmacoactivos, en lugar de suspender la antiagregación.

-En los pacientes en que deba realizarse alguna intervención que obligue a parar la antiagregación con clopidogrel, la aspirina debe mantenerse y el clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible para evitar la trombosis del stents.

- Los pacientes que han sido tratados con stent farmacoactivo deben continuar con aspirina de por vida y de forma continuada.

Dada la importancia del tema te agradeceremos difundas lo máximo
posible esta información.”