dimarts, 1 de setembre de 2020

Sobre el dataísmo, a propósito del malestar del médico de familia ante la historia clínica informatizada


Hace tiempo que los médicos de familia, y quizás también la mayoría de médicos, nos hemos adaptado con resignación al nuevo modelo de historia clínica (HC) informatizada.  

 

No soy un defensor de los tiempos pasados, porque considero que no podemos permitirnos de ninguna manera la nostalgia, en primer lugar porque no es imparcial y tiende a recrearse solo en los recuerdos placenteros e intensos, o en aquellos que nos generaban seguridad, pero además, porque realmente resulta difícil saber si el ejercicio de la medicina era mejor o peor entonces que ahora, y en cualquier caso, el juicio resultante no sería más que el producto de mi subjetividad, y por último, y lo más relevante, aunque llegáramos a la conclusión de que el pasado fue mejor, sería totalmente imposible volver atrás. Yuval Noah Hariri en su libro Sapiens argumenta que actualmente hay indicios para concluir que el hombre del paleolítico era más sano, tenía una dieta más variada y gozaba de una mayor libertad que el hombre del neolítico, representado éste por un labrador del antiguo Egipto arando durante horas y horas en una postura encorvada con la ayuda de una yunta de bueyes para conseguir el cereal sustento base de su nueva alimentación. Aunque este labrador egipcio hubiese intuido que otra vida era posible (el regreso a la vida de cazador-recolector), la hubiera desechado inmediatamente por diferentes motivos, por una parte el ecosistema productivo se había transformado radicalmente haciendo difícil su readaptación, pero sobre todo porque ya no poseía las habilidades técnicas de sus antecesores para poder subsistir. Aunque hubiera podido añorar el pasado de libertad de la especie humana, algo dudoso porque seguramente no tenía mayor información de ese pasado, no tendría más opción que seguir adelante con el ritmo que le marcaba el desarrollo tecnológico y social. 

 
 


 

Los que conocimos el modelo anterior de historia clínica, basado en el texto libre, con apenas necesidad de codificación, y en general registrada mediante papel y bolígrafo (algunos incluso con pluma), echamos de menos aquella libertad y la casi completa ausencia de control sobre nuestros actos, especialmente en el razonamiento clínico y la toma de decisiones cotidianas. Nuestros actos eran juzgados a la postre por sus consecuencias más visibles, de forma grosera en términos de salud a través de la opinión de nuestros pacientes y colegas, o de un conjunto mínimo y elemental de indicadores de actividad (coste de las recetas, bajas laborales, solicitud de pruebas diagnósticas y trasporte sanitario…).  

 

En ningún momento la administración sanitaria se planteaba entrar en la manera en que razonábamos clínicamente, ni en la calidad o precisión del registro, aunque es cierto que hace ya algo más de treinta años se comenzaba a animar a intentar registrar lo que se denominaba entonces el “conjunto mínimo de datos”. En cualquier caso, la administración sanitaria pública tampoco tenía mayor capacidad de control de la historia clínica, porque veníamos de una tradición secular “ágrafa”, al menos en el ejercicio de la medicina de familia. 

 

Pero las cosas cambiaron radicalmente en los primeros años del presente milenio, o sea, desde hace unos 15-20 años.  Los médicos más jóvenes no han conocido otro sistema de registro de la información clínica individual del paciente que la actual, que ha pasado progresivamente de ser una narración más menos ordenada de la evolución clínica del paciente, a un conjunto de datos codificados en donde confluyen múltiples y diversas bases de datos.  

 

Este cambio de paradigma ha generado un gran malestar entre los sanitarios, especialmente los médicos, que sienten que pasan gran parte del día alimentando bases de datos y “peleándose con el ordenador”.  No es necesario extenderse aquí en las innumerables dificultades, en el fastidio o el enorme tedio que nos invade a diario en esa lucha continua: codificación, conciliación, detalles de cada acción, justificación de cada acción, visados, “tsunami” de notificaciones y alertas, etc... Algunos han denominado a este nuevo escenario registritis”.

 

En fin, hace tiempo que los sistemas de información para la asistencia sanitaria han dejado de ser una ayuda para convertirse en una dificultad y un conflicto continuo para los clínicos, al menos para los médicos de familia de la administración pública valenciana, que genera un profundo malestar y un sentimiento de frustración, que para algunos de nosotros no es más que un indicador de la progresiva alienación de los médicos.  

 

Antes pensábamos que el problema procedía de que los sistemas de información no estaban adecuadamente diseñados para cubrir las necesidades de los clínicos, sin embargo ahora consideramos que se trata de un gran dilema de fondo, en concreto sobre cuál debe ser el papel que debe jugar el conocimiento y el juicio clínico del médico que utiliza el sistema de información mientras atiende a sus pacientes. La respuesta a esta pregunta en ocasiones solo puede venir de la filosofía. 

 


Casualmente, el filósofo Byung Chul Han ha publicado recientemente un libro titulado La desaparición de los rituales”, en el cual incluye un capítulo dedicado al dataísmo, que analiza brillantemente la causas de la creciente tensión entre la mente humana y las máquinas. 

 

El texto habla por sí solo y no merece mayor aclaración. Esperemos que pueda aprovechar a nuestros gestores. 

 
 

“Del mito al dataísmo" 

 

“La Ilustración parte de la autonomía del sujeto cognoscente. La introduce el “giro copernicano” de Immanuel Kant. Este giro significa que no somos nosotros quienes giramos en torno a los objetos, sino que son los objetos los que tienen que regirse por nosotros… 

El idealismo kantiano se basa en la fe de que el sujeto humano es el amo de la producción de conocimiento. El universo de Kant se centra en el sujeto libre y autónomo como instancia formadora y legisladora de conocimiento.  

Hoy se está produciendo de forma silenciosa un nuevo cambio de paradigma. El giro antropológico copernicano, que había elevado al hombre a productor autónomo del saber, es reemplazado por un giro dataísta. El hombre debe regirse por datos. Abdica como productor de saber y entrega su soberanía a los datos. El dataísmo pone fin al idealismo y al humanismo de la ilustración. El hombre ha dejado de ser sujeto cognoscente soberano, autor del saber. Ahora el saber es producido maquinalmente. La producción de saber impulsada por datos se hace sin sujeto humano ni conciencia. Enormes cantidades de datos desbancan al hombre de su puesto central como productor de saber. Él mismo se ha atrofiado reduciéndose a un conjunto de datos. A una magnitud calculable y manejable. 

        El saber que produce el big data o los grandes volúmenes de datos es inasequible a nuestra comprensión. La capacidad de comprensión de las facultades cognoscitivas humanas es demasiado pequeña. Los procesadores son más rápidos que el hombre justamente porque no piensan ni comprenden, sino que se limitan a calcular. Los dataístas afirmarían que el hombre inventó el pensamiento porque no puede calcular con bastante rapidez, y que al final el pensamiento habrá sido solo un breve episodio. 

La transparencia como imperativo dataísta impone la obligación de pasarlo todo a datos e informaciones, es decir de visibilizarlo. Es una presión para producir. La trasparencia no declara libre al hombre, sino solo a los datos y las informaciones. Es una eficaz forma de dominio en la que la comunicación total coincide con la vigilancia total. La dominación se hace pasar por libertad. El big data genera un saber dominador que hace posible intervenir en la psique humana y manejarla. Considerándolo así, el imperativo dadaísta de trasparencia no es una continuación de la Ilustración, sino su final.” 

 

Byung Chul Han. La desaparición de los rituales. Barcelona. Edit Herder, 2020. p: 104-106.


ESV

Grup del Medicament

dilluns, 27 d’abril de 2020

Tratamiento para la COVID-19: vacunas y medicamentos. ¿Son absolutamente necesarias las evidencias en una situación de emergencia? Sí.




Somos conscientes de que no todo es ciencia en la vida, y por supuesto tampoco en la medicina. Por este motivo hemos creído oportuno invitar a dar su opinión sobre la pregunta a un paciente que ha superado recientemente la infección por COVID-19. Para ello hemos invitado a Vicente Baos, un conocido médico de familia, gran divulgador científico, y un gran luchador, entre otras de sus facetas, en contra de las pseudoterapias.


Esta ha sido su respuesta:

Cada vez tengo ideas menos claras sobre el tema. Yo simplemente lo viví en tiempo real y tomé decisiones arriesgadas de usar medicamentos sin evidencia, porque me parecían que podían ser una oportunidad versus esperar y ver.”

Para los que aún no hayáis leído el relato de su experiencia con el coronavirus, os animamos a entrar en su blog “El supositorio”.


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A continuación, nuestra entrada:

Existe una gran incertidumbre sobre la eficacia real de los tratamientos que se están utilizando actualmente para la infección por el coronavirus SARS-CoV-2.

En cuanto a la tan ansiada vacuna, ni está disponible, ni sabemos cuando lo estará. Las expectativas más optimistas apuntan a que su uso generalizado no llegaría antes de un año. Imposible todavía anticipar su posible eficacia, ni si precisaría una o más dosis, o si habría que repetirla anualmente. Poco sabemos en este campo, salvo  que muchos grupos de investigación se esfuerzan en desarrollarla. Mientras, esperamos que prime el espíritu de colaboración más allá de otros intereses y que ni barreras de patente o de precio limiten en modo alguno su acceso y uso a nivel mundial.

De hecho, se están haciendo ya diferentes llamamientos invocando la cláusula de “Excepciones relativas a la seguridad” contenida en el apartado “Aspectos  de Los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio de la OMC” (Acuerdo TRIPS). Con su aplicación los países firmantes se comprometerían a suspender cualquier derecho de propiedad intelectual (patentes) que pudiera suponer un obstáculo para el acceso o la producción de los productos y la tecnología necesarias para proteger a la población mundial.



En esta situación, conviene recordar más que nunca las palabras de Tomas Salk, el biólogo que desarrolló en 1952 la primera vacuna contra la polio, cuando a la pregunta sobre a quién pertenecía la patente de la vacuna respondió: «Yo diría que a la gente. No hay patente. ¿Podrías patentar el Sol?». 

En el mismo sentido se ha pronunciado recientemente el magnate y filántropo Bill Gates al considerar que cualquier vacuna contra el virus deberá ser considerada “bien público de la humanidad” y por tanto asequible y accesible a todos los ciudadanos del mundo.
¿Qué menos podría esperarse en las circunstancias actuales?  Ahora más que nunca es necesaria la desinteresada colaboración internacional, tal como ha expresado Yuval Noah Harari en su escrito: The world after coronavirus:

La humanidad debe tomar una decisión, o la senda cuesta abajo de la desunión, o la senda de la solidaridad global. Si elegimos la senda de la desunión, no solo se prolongará la crisis, sino que incluso habrán probablemente más catástrofes en el futuro. Si elegimos la solidaridad global, habrá una victoria no solo contra el coronavirus, sino contra las futuras epidemias y crisis que pudieran asolar a la humanidad en el siglo XXI.”

Hasta disponer de una vacuna eficaz, siguen abiertas en todos los campos incógnitas que importa despejar cuanto antes. Desde la comprensión de los  mecanismos de transmisión de la infección, su persistencia en los sujetos afectados y su posible inmunidad post convalecencia, hasta la variabilidad en la expresión clínica, la identificación de los factores de riesgo para las complicaciones más graves de la enfermedad y los procesos que las producen.

Y por supuesto: cómo tratar a los pacientes infectados. Especialmente a los más graves, pero también al resto. Particularmente en las fases iniciales, para reducir su capacidad infectiva y acortar o mejorar su curso evolutivo, evitando o reduciendo, tanto el agravamiento, como el ingreso hospitalario, la necesidad de ventilación mecánica, las secuelas o la muerte.

Existe una gran controversia sobre la eficacia real de los tratamientos específicos usados actualmente para la COVID-19. Incluso aquellos tratamientos que se han utilizado en China, y que ahora se están utilizando en España y en muchos otros países de todo el mundo, especialmente en los pacientes más graves que requieren ingreso hospitalario.
Esta crisis está poniendo a prueba la capacidad individual y colectiva de gestionar la información. Información que en su mayor parte no buscamos activamente, sino que recibimos de forma pasiva, procedente de múltiples grupos de trabajo o foros a los que estamos suscritos, de otros profesionales e incluso de personas ajenas al ámbito sanitario e investigador, de medios de comunicación generalistas y de redes sociales no profesionales. La mayor parte de la información que recibimos, no proviene de fuentes primarias y una proporción muy significativa está compuesta por protocolos clínicos cambiantes y contradictorios entre sí, que se elaboran y difunden por centros sanitarios, servicios de salud, sociedades científicas o grupos más o menos expertos, pero especialmente interesados en el problema.
Esa profusión documental cambiante diariamente, poco o nada  contrastada y referenciada, puede crear espejismos sobre el estado del conocimiento. Incluso seleccionando de la forma más rigurosa posible su aplicabilidad práctica, es muy complicado integrarla de modo seguro al plano asistencial concreto. 

Como ejemplo podemos plantearnos ¿Qué pruebas tenemos de  la  eficacia de los antiretrovirales, la cloroquina o los antiinflamatorios en el tratamiento de COVID-19?
La AEMPS ha marcado su posición con una breve declaración  informativa fechada el  6/4/2020:

·         A día de hoy no existe evidencia científica suficiente de que ningún medicamento sea eficaz para el tratamiento o profilaxis del COVID-19.
·         Las informaciones relacionadas con resultados obtenidos se basan en datos de investigaciones muy preliminares cuya utilidad clínica  debe ser probada en ensayos clínicos debidamente diseñados y autorizados.
·         Se está haciendo un esfuerzo por canalizar la mayor parte de uso de medicamentos hacia programas de ensayos clínicos o estudios observacionales.
·         No hay ninguna razón para que los pacientes que utilizan de manera crónica cualquier tratamiento tengan que suspenderlos por un posible incremento del riesgo de la enfermedad.
·         La AEMPS recomienda que todo uso profiláctico de cualquier medicamento para prevenir la enfermedad por COVID-19 se realice en el contexto de ensayos clínicos autorizados.
·         El suministro y dispensación de medicamentos debe realizarse en los establecimientos legalmente habilitado. Cualquier obtención fuera de estos canales supone un riesgo para la salud.”


La colaboración Cochrane Iberoamericana y la más reciente revisión narrativa de la revista JAMA han publicado posicionamientos en una línea muy similar.
No obstante, nos ha parecido conveniente revisar la cobertura que han hecho del tema las revistas que para este grupo son dos referentes obligados por su trayectoria: la revista BMJ y la revista Prescrire, en su sección de noticias o revisiones.
La revista BMJ publicó el pasado 17 de marzo una breve revisión  nada alentadora. De su lectura se desprendía que no existían pruebas de la eficacia de ninguno de los medicamentos utilizados, aunque matizaba que “en la opresiva oscuridad de la actual situación, cualquier destello de esperanza será bienvenido”.  Una llamada a la atención sobre cualquier avance, por pequeño que fuera.




En la misma línea, la revista Prescrire ha publicado en las últimas semanas al menos dos comentarios sobre la eficacia de  los tratamientos, uno primero general, que venía a corroborar lo expresado en el BMJ, y un segundo sobre la cloroquina/hidroxicloroquina, en el que además de recalcar que no existían estudios de calidad sobre su eficacia, recordaba sus graves efectos potenciales secundarios y casos de muertes asociadas a su uso como automedicación en las últimas semanas.





A continuación presentamos la argumentación para cada tratamiento extraída sobre todo de BMJ.

Cloroquina/Hidrocloquina
La cloroquina y su metabolito menos tóxico hidrocloroquina (HCQ), han generado grandes expectativas, aunque gran parte de ellas sean más fruto del deseo y de la impotencia que de la realidad.

Se trata de un medicamento que hasta ahora solo tenía la indicación autorizada para el tratamiento y la profilaxis de la malaria, la artritis reumatoidea y el lupus. Su posible actividad contra el coronavirus se basa en estudios in vitro y en modelos animales, en los que parece inhibir el crecimiento intracelular del virus. No obstante, su eficacia clínica en humanos está por determinar, ya  que los ensayos clínicos que actualmente se están llevando a cabo aún no han sido publicados.

La expectación por este tratamiento se inició con una carta publicada en una revista médica por un autor chino (Gao J) en la cual hacía referencia a una reunión que tuvo lugar en China el 15 de febrero de este año entre autoridades sanitarias y diferentes  investigadores, en la cual se informaba de que se estaban llevando a cabo al menos 15 ensayos clínicos con cloroquina, y que a la vista de los resultados preliminares se acordaba recomendar su utilización en las guías oficiales para la prevención y tratamiento de la neumonía por COVID-19. No obstante, según se menciona en una editorial del BMJ del 8 de abril, solo se ha podido acceder a los resultados preliminares de uno de estos ensayos (Cheng J et al) llevado a cabo con solo 30 pacientes y, aparte de sus limitaciones metodológicas, sus resultados son inciertos y no permiten extraer ninguna conclusión.

Posteriormente esta teoría cobró auge con la publicación de un estudio llevado a cabo en Marsella por Gautret et al, que parecía indicar que los pacientes tratados con HCQ más azitromicina conseguían reducir sensiblemente su carga viral a los 7 días de tratamiento respecto al grupo control. Este estudio ha sido extensamente criticado por sus grandes limitaciones metodológicas, tanto por la revista Prescrire, como por el mencionado editorial del BMJ.  

Pese a ello, FDA ha autorizado su uso para el tratamiento de COVID-19. Es más que probable que esta controvertida decisión se debiera a un intento de no contrariar a Donald Trump, que alabó repetidamente las supuestas bondades de la HCQ y abogó por su uso, hasta el punto de cesar a un alto responsable en la lucha contra la pandemia por su  reticencia a apoyar la postura presidencial

Sin duda se trata de un ejemplo más de cómo la ciencia puede verse intoxicada por la política, que aparte de favorecer la exposición de miles de pacientes a un tratamiento de eficacia dudosa, o incluso potencialmente nocivos por sus conocidos efectos secundarios y elevado riesgo de interacciones, ha fomentado su mal uso entre los ciudadanos, que a raíz de estas declaraciones comenzaron a utilizarlo como tratamiento preventivo de la infección, con resultado en ocasiones mortales, como ya ha ocurrido en Nigeria y en los propios EUA.

Posteriormente, y como ya viene siendo habitual en esta crisis, se ha difundido a través de las redes sociales un nuevo borrador de estudio clínico remitido por sus autores (Barbosa J et al.) a la revista NEJM el pasado 4 de abril para su revisión. Se trata de un estudio observacional retrospectivo llevado a cabo en dos hospitales de Detroit (USA), aunque tiene unas características particulares que lo convierte en un estudio cuasi-experimental. El estudio tiene muchas limitaciones metodológicas, por una parte tiene escasa potencia (63 pacientes), y por otra presenta un importante factor de confusión, ya que los pacientes asignados al brazo de HCQ tenían una peor situación respiratoria al inicio del estudio.
Sus resultados no detectaron diferencias en cuanto a la mortalidad total, que en conjunto fue baja, del 7%, pero sí una peor situación respiratoria al final del estudio en el grupo tratado con HCQ, incluso tras llevar a cabo un análisis de sensibilidad ajustando a los factores de confusión. En cualquier caso las limitaciones del estudio mencionadas más arriba no permiten extraer ninguna conclusión válida.

Actualmente se están llevando a cabo diferentes estudios en todo el mundo, algunos incluidos en el Ensayo Clínicos Solidarity de la OMS, y algunos tan ambiciosos que esperan reclutar centenares de pacientes. Sería esperanzador que en el plazo de semanas o a lo sumo meses la comunidad científica estuviera en condiciones de dilucidar la eficacia real de este tratamiento. Lo que no parece indicado aún es su utilización como tratamiento rutinario de los pacientes infectado por COVID, incluso aunque la  FDA lo haya autorizado.

Lopinavir-ritonavir (Kaletra®):
Se trata de un medicamento de eficacia demostrada en el tratamiento de la infección HIV que se está probando recientemente frente a COVID-19. El pasado 18 de marzo Cao et al. publicaron en la revista NEJM un ensayo clínico controlado no ciego llevado a cabo con 199 pacientes ingresados con afectación respiratoria, la mitad de los cuales fue tratada con Lopinavir-ritonavir más tratamiento estándar durante 14 días. Los resultados no fueron alentadores, ya que demostraron una eficacia similar al tratamiento estándar, pero no superior.
Siguen en curso nuevos ensayos clínicos para seguir probando su posible eficacia.
   





(Y una buena noticia colaborativa: el laboratorio Abbe-Vie, propietario de Kaletra ha anunciado que renunciará a sus derechos de patente en caso de que su producto demuestre finalmente eficacia. Una medida que, paradójicamente, permitirá un mayor acceso a este tratamiento para millones de personas infectadas por VIH en todo el mundo.)


Remdesivir
Se trata de un fármaco, propiedad de la compañía Gilead (la misma que la de Sofosbuvir®), con una potente actividad antivírica in vitro, que en ensayos de fase I ha demostrado una buena tolerancia. Actualmente se están llevando cabo diversos ensayos clínicos en todo el mundo, en dos de los cuales participan 13 hospitales españoles. Remdesivir es una de los cuatro tratamientos incluidos en el mega ensayo Solidarity de la OMS, de los cuales aún no hay resultados publicados.


Umifenovir (Arbidol ®)
Se trata de otro antiviral, aprobado en Rusia y China para el tratamiento de la gripe. Su uso en la infección por el COVID-19 se basa se su aparente actividad in vitro y en un estudio observacional llevado a cabo en China, con una reducida muestra La escasa calidad metodológica de este estudio no permite extraer conclusión alguna sobe su posible eficacia, aunque siguen en curso diversos ensayos clínicos en China.


Favipiravir
Se trata de otro antiviral utilizado en los protocolos de tratamiento de los hospitales también de China, sobre cuya eficacia aún no hay ninguna prueba sólida sobre su posible eficacia.

Interferon B.1a (SNG001)
Parecer ser que el interferón-B formaría parte de las defensas del pulmón contra las infecciones víricas, y de hecho un estudio llevado de fase II llevado en pacientes con asma el uso de esta presentación inhalada de interferón B mejoró su función pulmonar. Actualmente se está llevando a cabo al menos un ensayo clínico en Gan Bretaña en pacientes con infección por COVID-19, que forma parte del grupo de cuatro tratamientos incluidos en el mega-ensayo Solidarity de la OMS.

Tocilizumab
Es un anticuerpo monoclonal utilizado hasta ahora para el tratamiento de la artritis reumatoidea, cuya posible eficacia en la infección por COVID-19 está siendo estudiada por la FDA en al menos un ensayo clínico de fase III en pacientes con neumonía grave. Hasta el 12 de abril de 2020 Clinical trial.org recogía once ensayos clínicos que incluyen al menos tocilizumab para esta indicación, uno de ellos en el Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.

Ivermectina
Se trata de un medicamento antiparasitario con actividad antiviral de amplio espectro, que en un reciente estudio  llevado a cabo en Australia ha demostrado ser capaz de inhibir “in vitro” la replicación del SARS-COV-2. No existen de momento ensayos clínicos, pero esta molécula abre una nueva vía de investigación.

Glucocorticoides
La aplicación en algunos hospitales de glucocorticoides (GC) en el  tratamiento de los pacientes ingresados por neumonía por COVID-19 a partir del séptimo día desde el inicio de los síntomas, ha tenido gran difusión fuera de los cauces habituales de comunicación científica. Algunos comentarios en redes sociales hacían referencia a resultados “espectaculares”. Posteriormente hemos conocidos a través de la prensa generalista que se estas declaraciones reflejaban la impresión clínica de uno de los médicos que lidera un ensayo clínico financiado por el Instituto Carlos III en el que participan 17 hospitales españoles. Pese al revuelo generado por la difusión de esta noticia preliminar, los resultados del estudio español aún no han sido publicados, por lo que aún no se puede extraer ninguna conclusión al respecto.

Sobre este mismo tratamiento, la revisión Cochrane publicó el resultado de una revisión “acelerada” sobre los tratamientos para el COVID-19 y respecto al uso de corticoides indicaba en su publicación del 8 de abril del presente, que se resume literalmente:

-No se dispone de estudios fiables que hayan evaluado la eficacia y seguridad de los corticoesteroides en pacientes con COVID-19.
-Los datos disponibles de estudios en pacientes afectados por otras infecciones víricas son contradictorios y en algunos casos están sujetos a múltiples sesgos, aunque muchos destacan que el tratamiento podría producir diversos efectos no deseados en los pacientes.
-A pesar de estos datos, algunas sociedades científicas han definido situaciones en las que utilizar el tratamiento con corticoesteroides para paliar la respuesta inflamatoria descontrolada provocada por el virus, aunque en ningún caso existe unanimidad en sus propuestas.”

En un sentido similar se pronuncia una reciente revisión de la revista JAMA del 13 de abril, la cual aconseja limitar su uso solo a ensayos clínicos en pacientes con infección por COVID-19 y EPOC reagudizada o shock séptico refractario.
Es decir, que a falta de nuevos datos, este tratamiento no estaría avalado por datos científicos.

Consideraciones finales:
El tratamiento antiviral en general ha ido consiguiendo grandes logros en los últimos 20-30 años, desde el tratamiento del herpes zóster, hasta otras infecciones con grandes repercusiones socio-sanitarias, tales como el VIH o la hepatitis-C. Es decir, que los avances en el tratamiento en este campo arrojan una cierta esperanza de que en un futuro, esperemos que cercano, se consiga algún tratamiento eficaz frente a SARS-COV-2.

Sobre si es necesario o no que en la actual situación se lleven a cabo estudios con una metodología adecuada, la respuesta es absolutamente sí, porque de lo contrario, si se relajan  los estándares de calidad metodológica, estaríamos recorriendo un camino inverso al que con gran esfuerzo y dificultades ha intentado seguir la medicina en las últimas décadas de la mano de la medicina basada en pruebas (o evidencias).
Por otra parte, administrar medicamentos de eficacia no contrastada y exponiendo a los pacientes a potenciales efectos secundarios, algunos de ellos bien conocidos y de importantes consecuencias, ocasiona un gran dilema ético, máxime cuando el paciente que lo va a recibir, o sus familiares, pueden no estar en las mejores condiciones para una decisión informada, o incluso simplemente no haber recibido la información adecuada.

Pero además, al prescribir estos medicamentos fuera del ámbito de los ensayos clínicos se podrían estar creando falsas expectativas, distrayendo y quizá defraudando a los pacientes y a la sociedad, y por último detrayendo recursos que podrían destinarse a otras actividades preventivas (test diagnóticos, aislamiento, máscarillas) o asistenciales (EPI, respiradores, recursos humanos, ampliar y reforzar el papel de la APS en la pandemia…).

El estudio de Cao et al con lepinavir-ritonavir ejemplifica cómo se puede llevar a cabo un EC de una calidad  aceptable, aunque no sea ciego, en un tiempo récord.
Sin embargo, la impotencia tanto de la sociedad como de la medicina puede llevar, y esta llevando, a actuar de forma irracional ante un poderoso enemigo que genera un pánico colectivo que ha sido capaz de desbordar a las modernas y tecnificadas sociedades que nunca pensaron que un agente infeccioso pudiera derrotarles. Se está utilizando en demasía el símil de la guerra, en el que parece que todo vale, pero debemos recordar que incluso la estrategia militar en tiempos de guerra tiene sus propias estrategias y tácticas en general planificadas.

Tal como remarcaba hace unos días la revista NEJM, la estrategia en esta situación es la de seguir basándose en la calidad metodológica, pero también en la colaboración transnacional, como el mencionado proyecto Solidarity de la OMS, así como en la dotación suplementaria de recursos institucionales para acelerar la redacción, revisión y aprobación de los proyectos para llevar a cabo los imprescindibles ensayos clínicos.



Ermengol Sempere
Grup del Medicament

SOVAMFIC


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Bibliografía: