dimarts, 16 de juny de 2015

La “Viagra femenina” que viene


La revista BMJ recoge un comentario sobre cómo se llevo a cabo el proceso de aprobación el pasado 4 de junio por parte de la FDA de flibanserina, la “Viagra femenina”. El comité asesor de la agencia reguladora estadounidense aprobó, por 18 votos a favor y seis en contra, su comercialización como tratamiento de la falta de libido en la mujer en el período premenopáusico.
Llama la atención que el comité asesor de la FDA había rechazado, de forma unánime, su aprobación en anteriores ocasiones, argumentando que el beneficio del nuevo medicamento era escaso (un 10% mejor que el placebo) y sus potenciales efectos secundarios preocupantes (hipertensión y síncope). Estas decisiones fueron seguidas de una extensa campaña del laboratorio fabricante a diferentes niveles, desde acusar al organismo regulador de sexista por aprobar medicamentos para la disfunción sexual del varón (sildenafilo y similares) pero no para las mujeres, crear un lobby de presión para influir sobre el Congreso estadounidense, y utilizar los testimonios individuales de algunas mujeres afectas de este nuevo problema de salud (la falta de libido), apoyados financieramente, como no, por el laboratorio fabricante del producto. Con esta elaborada estrategia el laboratorio fabricante seguramente no llevó a cabo ninguna acción ilegal, aunque sin duda poco ética, pero la ética suele ser secundaria cuando se trata de conseguir beneficios, aunque sea a costa de inventar enfermedades.






Al margen de las coincidencias, hagamos votos porque que la agencia reguladora europea, la EMA, no apruebe el medicamento en nuestro medio, aunque es previsible que claudique ante las presiones del laboratorio envalentonado ante el éxito americano. En ese caso, esperemos que el Ministerio de Sanidad español no pierda el juicio y no financie el nuevo producto.
Acto seguido: las visitas en los pasillos, las separatas, las sesiones clínicas, las comidas de trabajo, los talleres, los simposios, las reuniones y declaraciones de los expertos...


dimarts, 9 de juny de 2015

¿El uso continuado de los psicofármacos ocasiona más daño que beneficio? Pudiera ser que sí.


Peter Gøtzche, profesor y director del Centro Nórdico de la Colaboración Cochrane, conocido sobe todo por la publicación en 2013 del libro “Medicamentos que matan y crimen organizado”, ha desatado una nueva polémica sobre los psicofármacos iniciada en 2014 en la prensa no especializada. La polémica se trasladó a la prensa especializada con un vívido debate también en 2014 en la revista Lancet of Psychiatry entre el autor y un grupo de psiquiatritas británicos, y se ha prolongado con la publicación en mayo de este año 2015 de uno de los interesantísimos debates “Head To Head” de la revista BMJ. El debate en el Lancet fue más visceral y el del BMJ algo más sosegado, pero estamos seguros que se prolongará durante tiempo y tendrá consecuencias.
La tesis fundamental del autor es que el uso continuado de psicofármacos ocasiona más daños que beneficios; sin entrar a debatir si su uso durante cortos períodos es o no favorable.

Esta tesis ya había sido desarrollada anteriormente, de entre otros autores, por Joanna Moncrieff  en su libro “Hablando claro, Una introducción a los medicamentos psiquiátricos” publicado en 2009, en donde defiende un modelo de acción de los psicofármacos “basado en el medicamento” en lugar de estar “basado en la enfermedad”. Moncrieff postula que los psicofármacos actúan de forma inespecífica en el SNC, a base de deprimirlo o de estimularlo, y que sus efectos beneficiosos superan en general a los perjudiciales en el tratamiento a corto plazo de los procesos mentales agudos, pero que su uso crónico pocas veces estaría justificado. Considera que el uso crónico de los psicofármacos ocasiona cambios en el SNC que, por una parte no revierten al paciente a una supuesta normalidad, y que por otra ocasionan un síndrome de discontinuación que hace que transcurrido un cierto tiempo de uso el paciente experimente síntomas a la retirada que pueden confundirse con una recaída. Este hecho es sin duda bien conocido para las benzodiacepinas y para los antidepresivos, aunque en este último caso al síndrome de abstinencia se le denomina, de forma engañosa, síndrome de discontinuación. La autora extiende este problema al resto de psicofármacos, incluido los antipsicóticos.

En el debate del BMJ, P Gotzsche afirma textualmente que: “los psicofármacos son responsables de la muerte de más de medio millón de personas de 65 o más año cada año en los países occidentales. Sus beneficios deberían de ser colosales para justificar sus daños, pero la realidad es que son mínimos”. Por lo que en consecuencia afirma de nuevo: “Podríamos suspender el uso de casi todos los psicofármacos sin ocasionar efectos nocivos

Son bien conocidas las dudas sobre la eficacia real de la mayoría o de algunos psicofármacos, de forma paradigmática en el caso de de los antidepresivos con el metanálisis de Kirch, pero en cualquier caso lo que llama la atención de su argumentación es la abultada cifra de muertes atribuida a los psicofármacos.
Los datos en los que Peter Gotzsche sustenta esta cifra proceden de los siguientes estudios:
1)   Para los antipsicóticos utiliza un metanálisis controlado con placebo en pacientes con demencia publicado en la revista JAMA en 2005, en el cual se comprobaba que la mortalidad total era un 1% mayor (riesgo absoluto) en el grupo tratado con antipsicóticos que en el placebo. Si multiplicamos este porcentaje por el número de pacientes con demencia actualmente en tratamiento con este tipo de psicofármacos en nuestra sociedad es fácil comprender que el resultado puede resultar considerable.
2)   Para las benzodiacepinas utiliza un estudio de cohortes llevado a cabo en personas con una media de edad de 55 años en el que se comprueba de nuevo un aumento de la mortalidad total del 1% absoluto.
3)   Sobre los antidepresivos utiliza un reciente estudio también de cohortes llevado a cabo en personas de 65 o más años en el que se encontró que la mortalidad total fue un 3,6% mayor en el grupo que tomaba alguno de los nuevos antidepresivos.

Con los datos de estos tres estudios, y utilizando el consumo de psicofármacos en Dinamarca, su país, calcula 3.693 muertes en un año atribuidas a su uso, lo cual trasladado al conjunto de Europa y los Estados Unidos de América representaría un total de 539.000 muertos, sin duda una cifra tremenda.
Siguiendo con el debate del BMJ, Allan H Young y John Grace, respectivamente profesor del King’s Gollege de Londres y paciente psiquiátrico colaborador del periódico The Guardian, manifiestan su disconformidad con las conclusiones de Gotzsche, argumentando que la eficacia de los psicofármacos (expresada en términos del tamaño del efecto) es similar a la de otros medicamentos utilizados en la práctica habitual, y para ello cita una revisión de metanálisis publicada en 2012 en el British Journal of Pscychiatry. Sobre la seguridad remite a los sistemas de farmacovigilancia, con la idea de que hasta el presente no ha habido ninguna señal de alerta sobre psicofármacos de suficiente entidad como para proceder a la retirada de ningún subgrupo terapéutico. En general consideran que los riesgos asociados al uso de los psicofármacos son sobrestimados entre una parte de la comunidad científica.

Conclusión
Es curioso, a la vez que difícil de entender, que existan debates tan contrapuestos sobre aspectos de la ciencia en los cuales se utilizan por ambas partes argumentos supuestamente "basados en pruebas”, y en ambos casos con conclusiones tan discordantes. Parece que más que de ciencia hablamos de creencias, de sesgo de selección de los estudios utilizados para nuestro argumentarlo o de sesgo de interpretación o de valoración de sus resultados.
Animamos a los lectores del blog a leer los textos originales para que saquen sus propias conclusiones. Nosotros, impregnados, o sesgados, por un cierto escepticismo ya las hemos sacado.

Adenda
El tema debería suscitar dudas éticas cuando un paciente bien informado opta por no tomar los psicofármacos que nosotros mismos o cualquier otro profesional le hemos prescrito. Ante esta situación merece la pena echar mano de nuevo a uno de las reflexiones que Joanna Moncrieff incluye al final su libro:

“Las personas deberían poder preguntar a sus respectivas unidades de salud mental si les iban a apoyar en caso de decidir no tomar psicofármacos, o usarlos durante períodos de tiempo y suspenderlos, incluso en el caso de que eso no sea lo recomendado”

http://joannamoncrieff.com/UNE/



dimecres, 13 de maig de 2015

¿El paracetamol en crisis? No.

Menos medicamentos y más ejercicio para la lumbalgia y la artrosis de cadera y rodilla.

Hace unas semanas se publicó un metanálisis (MA) en la revista BMJ realizado por Machado GC et al. en el que se evaluaba la eficacia del paracetamol en el tratamiento del dolor lumbar y en el dolor de la artrosis de rodilla y de cadera.
Los resultados obtenidos fueron hasta cierto punto sorprendentes, y vienen a decir que su efecto analgésico y sobre la discapacidad es similar a placebo en el tratamiento del dolor de raquis (lumbalgia), y ligeramente superior a placebo, aunque sin significación clínica, en la artrosis de cadera o  de rodilla.
Los autores, en consecuencia, desaconsejan su uso como medicamento de primera elección en el manejo de estas patologías. Esta conclusión viene a remover los cimientos de la escala analgésica del dolor y suscita múltiples dudas sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos al paracetamol, fundamentalmente los AINE (sistémicos y en menor medida los tópicos) y los mórficos. 

Es bien conocido el aumento progresivo en el consumo de los AINE, así como que todos los AINE pueden ocasionar efectos gastrointestinales graves (unos más que otros) que no siempre  pueden ser evitados a base de “gastroprotección”,  y que todos pueden ocasionar también efectos cardiovasculares (descompensación o crisis HTA, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio…), con la paradoja de que los menos perjudiciales desde el punto de vista gastrointestinal son los más perjudiciales desde el punto de vista cardiovascular (ver entrada en este blog de julio de 2013). Por tanto, y al margen de que sean algo más efectivos que el paracetamol en algunas condiciones, como por ejemplo en la artrosis (Guía NICE de artrosis), los AINE no son en general una buena opción para el tratamiento del dolor crónico, ni por tanto una buena alternativa al uso de paracetamol.
Una alternativa farmacológica, quizás mejor, es el uso de mórficos, solos o asociados con otros analgésicos menores, aunque se ha alertado de que un aumento en su consumo podría tener efectos negativos sobre la salud derivados del mayor riesgo de caídas, posible dependencia, sobredosis o usos no lícitos de los opiodes, algo que aún está por precisar.

El editorial que acompaña al artículo reflexiona sobre estas cuestiones y lanza la idea de que se deberían aprovechar estos resultados para desterrar el axioma (o el “reflejo espinal”) de que el dolor de la artrosis y el dolor de la columna se trata de entrada y sobre todo con pastillas (o con pinchazos), para lo cual recuerda los beneficios de la actividad  física y la fisioterapia en el tratamiento artrosis (NICE 2014). Los propios autores del estudio citan en la discusión un estudio en el que la realización de ejercicio físico en el tratamiento de la artrosis de la pierna conseguía una reducción absoluta del dolor de  2,3 puntos (IC95: -2,8 a -1,26), en una escala de 0 a 10, reducción mucho mayor (seis veces superior) que la máxima conseguida para paracetamol en este estudio, de 3,7  puntos (IC95%: -5,5 a -1,9), pero en una escala de 0 a 100.


Una de las críticas que ha recibido el estudio es sobre la validez de sus resultados sobre la lumbalgia, ya que sus conclusiones se sustentan en solo 3 ensayos clínicos (EC), aunque en realidad solo son 2 EC, porque el tercero ha sido retirado porque uno de sus autores repudió el estudio después de su publicación. Además, este estudio tenía muy poca potencia (realizado en solo 40 personas) y escasa validez externa, ya que en él se administró paracetamol por IV, algo inusual en la práctica diaria.

Los resultados sobre la artrosis está en consonancia con las recomendaciones de la última edición de la Guía NICE, especialmente sobre la artrosis, en la que ya se mencionaba la limitada eficacia del paracetamol (en el borrador inicial se aconsejó desaconsejar su uso, aunque finalmente se incluyó su recomendación como tratamiento farmacológico de primera elección), y aconsejaba un enfoque más global de la enfermedad y no únicamente farmacológico.

El estudio no analiza y por tanto no cuestiona el papel del paracetamol en el manejo de cualquier otro tipo de dolor o de condición, ni tampoco su papel como agente antipirético de primera elección.

En conclusión, el manejo de la lumbalgia y la artrosis de cadera y rodilla deberían pivotar más en el ejercicio físico y menos en los fármacos, como el paracetamol. ¿Estamos los clínicos en general y los médicos de familia en particular adecuadamente formados y motivados para la prescripción de ejercicio físico en la práctica diaria? ¿Existen los suficientes servicios públicos de rehabilitación y fisioterapia? Probablemente no.





Annexo:
No obstante, dadas las múltiples interpretaciones e implicaciones del presente estudio hemos considerado que a algún lector le podría interesar analizar con detalle sus resultados.

Resumen del metanálisis
Se trata de un MA que incluye 10 EC realizados sobre la artrosis de cadera o de rodilla y solo 3 EC sobre el dolor de raquis, en concreto lumbalgia. No se identificó ningún EC sobre su eficacia en el dolor cervical. En total se incluyeron en la revisión 5.366 pacientes.
Ocho de los 13 EC (61,5%) fueron financiados por la industria farmacéutica [un porcentaje sin duda elevado, aunque no superior a lo habitual en los EC llevados a cabo con la mayoría de medicamentos].
La dosis de paracetamol utilizada fue de 1.000 mgr cada 6 horas (4.000 mgr al día) en la mayoría de EC, excepto en tres en los que se utilizaron 3.000 mgr al día. La vía de administración fue la oral, excepto en un estudio en el que se utilizo la vía IV.
Para evaluar el efecto se utilizo una transformación de las escalas de dolor o de discapacidad a una escala de 0 a 100 puntos
Se calculó la diferencia de medias ponderada y se consideró significativo desde el punto de vista clínico una reducción de dolor de 9 puntos (9%). Se valoró la eficacia de las intervenciones de forma inmediata, a medio plazo, a largo o a muy largo plazo.
En general la calidad de los estudios fue valorada como “alta” según los criterios del sistema GRADE y de la Colaboración Cochrane.

Resultados
I)ARTROSIS DE CADERA O DE RODILLA
Se incluyeron 10 EC
Efecto inmediato  (menos de 2 semanas)
-Efecto sobre el dolor (5 EC con 1.541 pacientes)
Se obtuvo una diferencia de medias ponderada de 3,3 puntos (IC95%:  -5,8 a -0,8), diferencia estadísticamente significativa pero sin significación clínica (para ello la diferencia mínima debía ser de 9 en una escala de 0  a 100 puntos).

-Efecto sobre la discapacidad (3 EC con 1.378 pacientes)
Diferencia de medias de -1,7 (IC95%:   -6,0 a -2,6), diferencia no significativa (para ello la diferencia mínima debía ser también de 9 en una escala de 0  a 100 puntos).


Efecto a corto plazo  (entre 2 semanas y tres meses)
-Efecto sobre el dolor (7 EC con 3.153 pacientes)
Diferencia de medias de -3,7 (IC95%: -5,5 a -1,9),  estadísticamente significativa pero sin significación clínica.

--Efecto sobre la discapacidad (7 EC con 3.153 pacientes)
Diferencia de medias de -2,9 (IC95%:   -4,9 a -0,9), igual que el anterior, estadísticamente significativa pero sin significación clínica.



II) DOLOR DE RAQUIS (LUMBALGIA)
Se localizaron únicamente tres EC llevados a cabo en pacientes con lumbalgia que cumplían los criterios de inclusión y de calidad. No se identificó ninguno estudio realizado en pacientes con dolor cervical.

Sus características son las siguientes:
-1 EC con 133 pacientes. A un grupo se le administró 1000 mgr de paracetamol  por vía oral cada 6 horas y al grupo de control placebo cada 6 horas.
-1 EC con 40 pacientes en tratamiento previo con opiodes a quienes se les administró una dosis única de 1000 mgr de paracetamol vía IV y placebo al grupo de control. [Estudio retirado posteriormente].
-1 EC con 1.652 pacientes. Se trata de un estudio de tres brazos, al primer grupo se les administró 1.330 mgr de paracetamol por vía oral cada 8 horas, al segundo grupo 500-1.000 mgr vía oral a demanda, y al tercer grupo un placebo.

Resultados:
 Efecto inmediato (menos de 2 semanas)
         -Efecto sobre el dolor (2 EC con 1.692 pacientes)
Diferencia de medias de 1,4 puntos (IC95%:   -1,3 a  4,1), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la discapacidad (1 EC  con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 1,9 puntos (IC95%:   -4,8 a 1.0), diferencia no significativa.


Efecto a corto plazo  (entre 2 semanas y tres meses)
         -Efecto sobre el dolor (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 0,5 puntos (IC95%:   -2,9 a  1,9), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la discapacidad (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de medias de 0,4 puntos (IC95%:   -1,7 a 2,5), diferencia no significativa.

-Efecto sobre la calidad de vida (1 EC con 1.652 pacientes)
Diferencia de 0,4 puntos (IC95%: -0,9 a 1,7), diferencia no significativa.


Como se puede comprobar la mayoría de los resultados sobre la lumbalgia se basan en los datos de un único EC, lo cual impide poder extraer conclusiones validas, tal y como apuntaba una de las cartas de réplica a estudio. Por otra  parte, el estudio no encontró ensayos sobre el efecto del paracetamol en el dolor cervical, ni para bien ni para mal-

III)EFECTOS SECUNDARIOS
No hubo diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes que refirieron efectos secundarios entre el grupo de intervención y el de control (RR: 1,0, IC95%: 0,9 a 1,1), así como en cuanto al porcentaje de pacientes que refirieron efectos secundarios graves RR: 1,2, IC95%: 0,7 a 2,1).
La tasa de abandonos por efectos adversos fue similar en ambos grupos.
En los controles analíticos se comprobó que los pacientes que recibía paracetamol tenían un mayor riesgo de presentar unos valores de transaminasas elevados (>1.5 veces el limite superior) [cuyo significado clínico, por cierto, es dudoso].


Grup del Medicament
SVMFiC



dilluns, 20 d’abril de 2015

Deixar de fumar, tractaments antidepressius i risc de suïcidi


[NOTA: Se puede traducir el texto al idioma que se desee utilizando el traductor de Google, cuyo acceso está disponible a la derecha de esta entrada]

Algunes dades epidemiològiques introductòries: el tabac mata i deixar de fumar augmenta la supervivència

El tabac ha demostrat ser un important factor de risc respiratori i cardiovascular que ocasiona un augment de mortalitat important per als fumadors.
Deixar de fumar redueix significativament el risc de mortalitat per càncer de pulmó. Recordarem que els no fumadors tenen un risc acumulat de mortalitat per càncer de pulmó que oscil·la entre el 0,2% (dades de cohorts britàniques) i el 0,44 % ( cohorts nord-americanes) als 75 anys, risc que augmentaria al 16 % en els fumadors. Els homes fumadors que deixen de fumar als 30 anys redueixen el seu risc al 2%, i si ho deixen als 40, 50 o 60 anys ho fan al 3%, 6% i 10 % respectivament. Les dones parteixen d'uns riscs acumulats de mortalitat per càncer de pulmó al voltant del 0,4 % en no fumadores (similars en distintes cohorts), risc que augmentaria al 9,5% als 75 anys en fumadores, i que disminuiria al 5,3% si deixen el tabac als 60 anys o al 2,2 % si ho fan als 50 anys –no és pot calcular el risc per a dones que deixen de fumar abans per manca de potència estadística– (1).

Diferents estratègies s'han mostrat efectives per abandonar l'hàbit tabàquic, entre elles les mesures legislatives (prohibició de la publicitat i de fumar en espais públics), l’augment substancial del cost de compra, el consell breu a la consulta mèdica, la teràpia conductista individual i grupal etc. Entre els diferents tractaments farmacològics disponibles s'inclou la teràpia de substitució amb nicotina (TST), el bupropion (antidepressiu ) o la vareniclina (agonista parcial dels receptors de nicotina) (2).

El cervell humà, eixe desconegut
Els coneixements actuals en neurobiologia no permeten explicar la complexitat de les conductes humanes i encara no hem resolt si hem de qualificar determinats comportaments com a patologies o com esdeveniments naturals  (irritabilitat, dèficit d'atenció, tendències suïcides). Tampoc sabem el paper de determinats neurotransmissors ni contestar preguntes com ara per què una persona determinada, de qualsevol cultura d’arreu del món té una conducta suïcida en un moment donat o per què s'ha descrit un consum de metilfenidat més elevat entre els soldats que entre la població general, encara que sí que se sap que aquestes conductes estan relacionades sobretot amb l’estructura de personalitat, derivades al seu torn de l’ambient socio-familiar d’origen i per la presència de factors estressants externs.

La polèmica actual que envolta molts fàrmacs antidepressius (ATD) pels seus possibles efectes adversos (paradoxalment) psiquiàtrics, fins i tot el suïcidi (3), també ha afectat a alguns fàrmacs utilitzats per deixar de fumar, com ara varenicilina (4).

Respecte al possible augment de risc de suïcidi per fàrmacs ATD les dades són difícils d'interpretar, entre altres coses perquè aquest risc, del voltant de l' 1,5 % en la població general, passa a ser molt menor si restringim el temps d'observació: d'uns cinc anys als estudis de cohorts a només poques setmanes de durada a la majoria d'assajos clínics (AC), fet que resta validesa externa al gran metanàlisi (MA) de recent publicació. Per exemple, sobre l'efecte del tractament ATD i risc de suïcidi, en un estudi de cohorts amb més de 200.00 pacients  Coupland et al recullen tan sols 98 suïcidis durant els 5 anys de seguiment (risc absolut del 0,05%) (5), i a l’estudi de MA d'Stone et al només hi va haver 8 suïcidis entre més de 100.00 pacients (risc absolut del 0,01%) en 372 AC estudiats (6).

En el cas de vareneclina, Thomas et al (7) al seu MA realitzat en 10.761 participants inclosos de 39 AC, obtenen un resultat de 6 morts per suïcidi (risc absolut del 0,06%), 4 al grup de la vareniclina i 2 al grup de placebo.

En resum, el risc de suïcidi entre persones amb depressió durant períodes d’observació relativament curts es tan baix que no permet que els estudis habituals d’intervenció -assaigs clínics- puguen detectar diferència alguna significativa entre el grup d’intervenció i el placebo. En altres paraules, i a partir d’aquestes dades, a hores d’ara encara no sabem si els ATD redueixen o augmenten el risc de suïcidi, però podem deduir que cas d’haver algun efecte, la seua magnitud seria mínima.
El mateix succeeix amb altres estudis d’intervenció duts a terme amb la població general (i per tant de baix risc basal de suïcidi), com és el cas dels pacients que participen en els estudis per a deixar de fumar, p,e. amb vareniclina.


Suïcidis, estudis observacionals i metanàlisis
Les aplicacions i limitacions dels MA, en els temps actuals de sacralització de la Medicina Basada en l'Evidència, fa anys que es debaten. Aporten llum, sense dubte, tant en la interpretació de l’heterogeneïtat de diferents AC com dels determinants del biaix de publicació, però també presenten limitacions importants derivades dels procediments estadístics aplicats (model d'efectes fixes o al·leatoris) per detectar heterogeneïtat (8)
Per això en esdeveniments de baixa incidència com ara els suïcidis, hem de fixar-nos també en els resultats del grans estudis observacionals de cohorts, tot i les seues limitacions (causalitat, biaix de sel·lecció).

Per al cas del tractament antidepressiu, l'extens estudi de cohorts  de Coupland et al, fet a consultes d'AP britàniques amb un seguiment de 5 anys (5) ha trobat un risc augmentat de suïcidi durant el tractament  i els 28 dies següents a la seua retirada amb alguns antidepressius (venlafaxina, mirtazapina, trazodona) però no amb ISRS (citalopram,fluoxetina, sertralina, escitalopram) –  cal dir que el bupropion no va ser estudiat, ja que no és un tractament d'elecció en les síndromes depressives.
Aquest estudi té algunes limitacions, com ara la baixa incidència del suïcidi a la població estudiada, ja que només 198 suïcidis durant els 5 anys de seguiment de 238.00 pacients (que equival a un risc absolut del 0,002%), tal vegada com a conseqüència de que la població amb més risc de suïcidi no haja acudit al sistema sanitari.
Per altra banda, podria haver un risc de selecció per indicació, ja que podria ser que els tractats amb ATD distints dels ISRS patiren depressions més severes, o que en cas d’intentar suïcidar-se tingueren “més èxit” a causa de que són ATD amb més risc de mortalitat en cas de sobredosis.
Tot i aquestes limitacions, cal tindre en compte els resultats de l’estudi.


Contradicció entre els efectes descrits a la vida real i als estudis amb tractament amb vareniclina per deixar de fumar
En el cas del tractament amb vareniclina per deixar de fumar, la polèmica ha sortit per les diferents conclusions a què arriben els estudis amb  diferents metodologies, i les dades provinents del sistema de notificacions d'efectes adversos de la FDA. Des del 2009 la fitxa tècnica del producte informa sobre els possibles efectes psiquiàtrics de la vareniclina amb una black-box, la icona de més alta graduació entre les possibles que la FDA adjudica als efectes adversos recollits pel procediment de targeta groga.

En un estudi observacional portat a terme a Nova Zelanda amb 3.415 pacients, el 3% del grup amb vareniclina va patir símptomes depressius, dels quals el 65% va millorar amb la seua retirada (9). El mateix equip de la Universitat de Bristol, que  ja havia portat a terme un estudi de cohorts amb més de 100.000 pacients de 349 punts d'Atenció Primària britànics en 2013, i no havia trobat un augment de risc de depressió ni de suïcidi  entre els grups de bupropion, vareniclina o tractament substitutiu amb nicotina (TSN) (10), ara, al 2015, planteja un MA per tancar la polèmica revalidant els resultats i les conclusions dels estudis observacionals:  no troba un augment de risc de suïcidi associat al tractament amb vareniclina- però si amb altres símptomes psiquiàtrics ja descrits com ara somnis anormals, insomni i fatiga (7).

Prèviament, altres dos estudis britànics de cohorts no varen trobar una associació entre risc de suïcidi i vareniclina (11,12) ni TSN (12) i un MA patrocinat per la IF tampoc, encara que va ser criticat pels seus possibles conflictes d'interès (13).


En resum, unes dades contradictòries que confondran, no només als pacients que varen aconseguir que la fitxa tècnica del producte informara sobre els possibles efectes psiquiàtrics de la vareniclina, sinó als professionals responsables de les recomanacions terapèutiques.

Un abordament raonable passaria per esgotar primer les teràpies menys polèmiques i més segures (teràpia individual o grupal) i en cas de prescriure tractament farmacològic distint de la TSN, proposar una vigilància estreta dels pacients, sobretot durant els períodes de major risc (instauració i retirada del tractament) però també al cap de mesos o fins i tot d’anys després (vigilància de la persistència de la deshabituació i de la salut mental).



Declaració de conflicte d’nterés:
Ni els redactors de la present entrada, ni el Grup del Medicament en conjunt, ni els seus familiars, tenen cap conflicte d’interès amb la industria tabaquera, ni amb la industria fabricant de medicaments per a deixar de fumar, ni amb la industria fabricant d’antidepressius.


Bibliografia:
1.            Peto R, et al. Smoking, smoking cessation and lung cancer in the UK since 1850: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000 (321): 323-329.
2.            NICE. Smoking Cessation Services. 2013.  (Consultat el 15 de abrol de 2015)
3.            Sinyor M, et al. Antidepressants and risk of suicide. BMJ 2015 ;350: h783doi:10.1136/ bmj .h783.
4.            Harrisson-Woolrich M . Mental healths effects of varenicline. BMJ 2015;350: h: 1168 doi: 10:1136/bmj.h1168.
5.            Coupland C, et al. Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ 2015; 350:h517 doi:10.1136/bmj.h517
6.            Stone M, et al. Risk of suicidality in clinical trials with antidepressants in adults: analysis of propietary data submitted to US FDA. BMJ 2009; 339: b 2880.
7.            Thomas KH et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review an meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109. doi:10.1136/bmj.h1109
8.            Delgado-Rodriguez M. Systematic reviews of meta-analyses: applications and limitations. J Epidemiol Community Health 2006: 60: 90-92.
9.            Harrisson-Woolrich M, et al. J Psychiatric adverse events associated with varenicline: an intensive post-marketing study in New Zealand. Drug Saf 2011; 34: 763-72
10.        Thomas KH, et al. Smoking cessation treatment and risc of depression, suicide and harm in the Clinical Practice Research Datalin: prospective cohort study. BMJ 2013; 347:f5704 doi:10,1136/bmj,f5704
11.        Gunnell D, et al. Varenicline and suicidal behaviour. A cohort study based ion the General Practice Research Database. BMJ 2009: 339: b3805
12.        Meyer TE, et al. Neuropsychiatric events in varenicline and nicotine replacement match users in the Military Health System. Addiction 2013;108:203-10.
13.       Gibbons RD, et al. Varenicline, smoking cessation, and neuropsychiatric adverse events. Am J Psychiatry 2013;170:1460-7.




dimecres, 1 d’abril de 2015

Resistencias bacterianas: la macroeconomía tiembla ante los gérmenes y busca soluciones

RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS Y MACROECONOMÍA: ¿ESCRIBEN LOS MERCADOS RECTO CON RENGLONES TORCIDOS?


Cada vez con mas frecuencia nos enfrentamos en nuestras consultas de Atención Primaria a problemas relacionados con las resistencias bacterianas y a aislamientos de gérmenes únicamente sensibles a antibióticos de uso hospitalario o combinaciones de ellos, por lo que el arsenal de antimicrobianos de los que se dispone actualmente ve limitada su eficacia, tal como indican los mapas de resistencias bacterianas que se emiten periódicamente. (Tabla resumen sobre espectro de sensibilidad a los antibióticos)

Así pues, hay acuerdo de que las resistencias bacterianas ya son un problema que en un futuro se podría agravar y significar una importante amenaza para la salud pública.
Por otro lado, desde hace aproximadamente 25 años no se han comercializado nuevos antibióticos, puesto que al ser fármacos utilizados para tratar enfermedades agudas que requieren  pautas de  tratamiento puntuales y cortas, parece que no supone un estímulo comercial para que la industria farmacéutica invierta en su investigación.

Estos hechos parece que no sorprenden. Lo que sí que resulta sorprendente es poder leer en la sección de economía y  negocios de la prensa, tan solo  hace un par de meses, un artículo titulado “Efectos económicos de las pandemias” que trata sobre el impacto económico de las resistencias bacterianas. Su autor es Jim O´Neill, presidente de Goldman Sachs Asset Management. David Cameron le encomendó  liderar un estudio con los objetivos de encontrar soluciones a este creciente problema y  de que los líderes del planeta tomen conciencia y actúen. Él mismo se hizo la pregunta de por qué este proyecto se le encargaba a un economista y no a un científico. Y pronto encontró la respuesta al comprobar que la resistencia antimicrobiana tiene importantes implicaciones para la economía mundial, además de para la salud de la población.

Actualmente mueren al año 60.000 personas por causas relacionadas con las resistencias bacterianas en EEUU y Europa, cerca de 10 veces las muertes por Ébola. Según el  informe  emitido, se estima que unos diez millones de personas a partir de 2050 estarían en riesgo de morir por infecciones banales debido al desafío de microorganismos resistentes, unas 700.000 personas/año  y un coste de 100 millones de dólares/año, lo cual equivaldría a las muertes por cáncer, diabetes, accidentes, SIDA, y diarreas. Lo considera una amenaza para el planeta mayor que el cambio climático. El análisis del impacto económico aporta datos de que un aumento del 40% de dichas resistencias, supondría que el producto  bruto mundial (PBI) sería 0,5 puntos porcentuales y 1,4 puntos menor en 2020 y 2030 respectivamente. Y para 2050 la baja sería de 3 puntos. La pérdida acumulada del PBI mundial en los próximos 35 años llegaría a los 100 billones de dólares.

Si se tuvieran en cuenta los daños producidos por enfermedades infecciosas extrahospitalarias, los costes sanitarios o la disminución de calidad de vida por dificultad para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas, sumaría un 4% más de pérdidas en el PIB mundial.
Concluye que las acciones  pasan  por instar a los miembros de la Organización de Naciones Unidas (ONU) al acuerdo de normas y políticas para solucionar este problema y retar a la Industria Farmacéutica ofreciéndole incentivos de mercado que ahora no tiene para realizar investigación que lleve a comercializar  nuevos antibióticos. Además de las ya conocidas medidas de reducir el consumo y racionalizar la prescripción de antibióticos, así como de fomentar el uso de métodos de diagnóstico rápido.

Parece que se han puesto manos a la obra, puesto que, posteriormente se ha publicado en la revista Nature, y difundido en la prensa, la investigación por parte de un equipo de investigadores de EEUU, de un nuevo antibiótico que vendría a paliar el problema de las resistencias por su nuevo mecanismo de acción, la teixobactina, que se plantea como alternativa frente a S Aureus, Mycobacteria Tuberculosis o Clostridiumm Difficile. Aunque parece  que no supondría una solución a las resistencias de K.Pneumoniae y  P Aeruginosa. Sin embargo, quedan pendientes varias fases de investigación, puesto que solo se ha probado en ratones y falta establecer su tolerancia, toxicidad y biodisponibilidad en ensayos clínicos.

Una vez más asistimos al imperio de la macroeconomía y de los determinantes económicos sobre la salud pública de los habitantes del  planeta  y al hecho de cómo el interés de la investigación no responde a las necesidades y problemas de salud, sino a los incentivos comerciales de la industria farmacéutica y de la economía mundial.

Resulta asombroso e inquietante pensar que se pueda poner solución al problema de las resistencias bacterianas  por miedo a que se vea afectado el PIB mundial y no por evitar morbimortalidad, calidad y expectativa de vida de las personas. Tal vez nos podamos  beneficiar  como efecto colateral de solucionar un potencial problema económico.

Paradójicamente seguirán existiendo enfermedades tropicales  olvidadas como la enfermedad de Chagas, enfermedad del sueño, Kala azar, helmintiasis transmitidas por el suelo, úlcera de Buruli... Son las otras enfermedades transmisibles. Aquéllas para las que no se han desarrollado tratamientos, no se han adaptado a su contexto de uso o son inaccesibles para las comunidades y personas que las precisan. 
Y eso a pesar de que afectan a 1400 millones de personas en 149 países, donde provocan un enorme coste en sufrimiento, discapacidad y muertes evitables, además de lastrar las posibilidades de mejora en el desarrollo, la calidad de vida y por supuesto, también el PIB, del 75% de los países del mundo




Punto farmacológico nº 79. Resistencia bacteriana. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Noviembre 2013. Pág 17.

-PD: Para consultar el mapa de resistencias bacterianas de la Comunitat Valenciana de 2014, pinchar aquí.